街道經(jīng)濟(jì)形勢(shì)分析精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫(xiě)作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇街道經(jīng)濟(jì)形勢(shì)分析，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；腎結(jié)石

腎結(jié)石在我地區(qū)為常發(fā)病、多見(jiàn)病，極大一部分患者需要手術(shù)治療。極大一部分患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)開(kāi)方手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、結(jié)石殘余率高[1]。同時(shí)腹腔鏡下手術(shù)取石雖提供了一種新的方法，但對(duì)于腎內(nèi)難取性結(jié)石的處理仍然極為棘手[2]。大量臨床資料的研究表明對(duì)于難取結(jié)石性腹腔鏡下行腎盂切開(kāi)取石聯(lián)合膽道鏡行腎結(jié)石激光碎石術(shù)具有安全、微創(chuàng)、快速、節(jié)省，碎石率高、排石快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療腎結(jié)石的最理想方法之一[3]。本文為此具體探討了腹腔鏡下行腎盂切開(kāi)取石聯(lián)合膽道鏡行腎結(jié)石激光碎石取石術(shù)的對(duì)比效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年9月至2011年12月收治的80例腎結(jié)石患者，術(shù)前經(jīng)靜脈腎盂造影、超聲、CT檢查證實(shí)診斷為腎盂結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石，數(shù)量和分布等情況基本相似。男55例，女25例，年齡21-76歲，平均年齡47.15±12.95歲；病程6天-18年，平均5.82±3.12年；結(jié)石直徑2.6-8.0cm，平均4.12±1.65cm。結(jié)石位置：左側(cè)輸尿管上段20例，右側(cè)輸尿管上段18例，腎盂結(jié)石42例。根據(jù)入院順序分為治療組與對(duì)照組各40例，兩組上述資料對(duì)比類(lèi)似(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療方法。治療組采用腹腔鏡下行腎盂切開(kāi)取石聯(lián)合膽道鏡行腎結(jié)石激光碎石術(shù)，電子膽道鏡采用Olympus HFT20型配有監(jiān)視系統(tǒng)，激光機(jī)采用德國(guó)威猛公司產(chǎn)品。麻醉后患者取截石，腹腔鏡下仔細(xì)分離輸尿管上段及腎盂，注意保護(hù)腎蒂血管，切開(kāi)腎盂或者輸尿管上段，如結(jié)石回入腎盂或者腎盂結(jié)石取出困難，取石困難者，用膽道鏡從曲卡內(nèi)置入，看到結(jié)石后行雙頻激光碎石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

本文術(shù)中術(shù)后主要觀察了兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間；同時(shí)觀察了兩組的結(jié)石清除情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本文采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間等數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)的形式表示與進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的t檢驗(yàn)，結(jié)石清除情況對(duì)比采用X2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間

經(jīng)過(guò)觀察，治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間與尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間都明顯少于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異明顯(P

表1：兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(x±s)

2.2 結(jié)石清除情況

經(jīng)過(guò)觀察，治療組的結(jié)石單次全部清除率明顯高于對(duì)照組(P

表2：兩組結(jié)石清除情況對(duì)比(n)

3討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病，約占泌尿系結(jié)石的45%左右，上尿路結(jié)石的60%左右。結(jié)石位于腎盞或腎盂中，以結(jié)石單側(cè)為多，左右兩側(cè)發(fā)病比率相似。腎結(jié)石常與代謝異常、內(nèi)分泌紊亂、泌尿系統(tǒng)畸形等因素有關(guān)，結(jié)石與感染常互為因果[4]。結(jié)石同時(shí)堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時(shí)，常發(fā)生腎功能不全，甚至無(wú)尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃腸道癥狀、貧血等，給患者帶來(lái)很大的痛苦。一般情況下較小的輸尿管結(jié)石，通過(guò)口服中藥加大量飲水以促進(jìn)結(jié)石排出而治愈，然而較大結(jié)石或易嵌頓的輸尿管結(jié)石則常需外科治療[5]。隨著內(nèi)鏡和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡探查手術(shù)已被廣泛應(yīng)用，對(duì)于回入腎盂腎盞的結(jié)石無(wú)法找尋及取出的時(shí)候無(wú)能為力。而因?yàn)榻Y(jié)石無(wú)法取出，導(dǎo)致手術(shù)失敗，如用膽道鏡輔助激光碎石，可以將結(jié)石擊碎，解除結(jié)石梗阻，碎石可由取石籃取出，殘留的細(xì)小結(jié)石可自行排出體外等[6]。同時(shí)腹腔鏡下行腎盂切開(kāi)取石聯(lián)合膽道鏡行腎結(jié)石激光碎石術(shù)的熱損傷少，可清除難除結(jié)石，同時(shí)結(jié)石表面的水被氣化，形成空泡，將能量傳至結(jié)石，引起結(jié)石碎裂，水吸收了大量的能量，而減少了對(duì)周?chē)M織的損傷[7]。本文結(jié)果顯示，治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間與尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間都明顯少于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異明顯(P

總之，腹腔鏡下行腎盂切開(kāi)取石聯(lián)合膽道鏡行腎結(jié)石激光碎石取石術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高結(jié)石單次全部清除率，值得在沒(méi)有輸尿管軟鏡普及的能開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳志明，儲(chǔ)修峰，婁建平，等．腹腔鏡下鈥激光碎石術(shù)治療難取性肝膽管結(jié)石[J]．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3(3)：42-43．

[2] 吳志明，婁建平，孟興成，等．腹腔鏡與開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)對(duì)比研究[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，1(5)：41-42．

[3] 黃志強(qiáng)．在微創(chuàng)外科時(shí)代對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的再認(rèn)識(shí)[J]．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床志，2006，13(4)：71．

[4] 辛軍，鄭少斌，辛明華，等．迷你腎鏡下聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石治療上尿路復(fù)雜性結(jié)石56例[J]．福建醫(yī)藥雜志，2005，27(6)：5-6．

[5] 吳開(kāi)俊．淺談微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(7)：727-729．

篇2

[關(guān)鍵詞]　腹腔鏡；膽道鏡；十二指腸鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

[中圖分類(lèi)號(hào)]　R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]　A [文章編號(hào)]　1673-7210（2012）12（b）-0077-04

膽囊結(jié)石的發(fā)病率約占人口的10%，而膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石占9%～16%，有文獻(xiàn)報(bào)道3%～10%行膽囊切除的患者存在膽總管結(jié)石[1]。對(duì)于膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病例的治療，有傳統(tǒng)外科手術(shù)方式和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或十二指腸鏡（內(nèi)鏡）的微創(chuàng)手術(shù)方式。我院自2006年1月～2012年1月共收治膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病例共計(jì)283例，實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療的病例共計(jì)212例，其中應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療78例（A組），而應(yīng)用LC聯(lián)合十二指腸鏡（EST）治療134例。為了比較兩組微創(chuàng)手術(shù)方式治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的療效，筆者隨機(jī)篩選了同期79例接受LC聯(lián)合EST治療的病例設(shè)為對(duì)照組（B組），對(duì)兩組病例微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作技巧的要求進(jìn)行探討。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇我院2006年1月～2012年1月對(duì)膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的病例，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)聯(lián)合膽道鏡探查（LC+LCBDE）手術(shù)治療78例為A組，隨機(jī)選擇我院同時(shí)期應(yīng)用LC聯(lián)合十二指腸鏡（LC+EST）手術(shù)治療病例79例為B組，兩組年齡、性別、發(fā)病情況等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P　＞　0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2　方法

兩組病例均有膽絞痛癥狀，絕大多數(shù)患者肝功能有異常表現(xiàn)，經(jīng)腹部彩超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石，僅有75%病例經(jīng)彩超提示伴膽總管結(jié)石，其他均經(jīng)螺旋CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影術(shù)（ERCP）檢查明確膽總管內(nèi)徑、結(jié)石直徑、數(shù)目及肝內(nèi)膽管情況后，再根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否行微創(chuàng)手術(shù)治療，并選擇治療方式。

1.2.1　A組 本組共78例，全身麻醉下氣管插管，常規(guī)四孔法，患者取頭高腳低位約30°，用分離鉗及電凝鉤等解剖游離Calot三角，離斷膽囊動(dòng)脈，并在距膽總管0.8　cm處離斷膽囊管，用電凝鉤常規(guī)剝離膽囊至膽囊底部，完成膽囊切除術(shù)。暴露肝十二指腸韌帶，在膽總管與肝總管交匯處用膽管切開(kāi)刀或細(xì)電凝鉤在膽總管前壁縱行切開(kāi)膽總管長(zhǎng)0.8～1.5　cm，如結(jié)石位于視野附近，可用彎鉗直接取出；如結(jié)石離切口較遠(yuǎn)，配合用膽道鏡探查取石。取石完畢后，經(jīng)膽道鏡檢查肝外膽管無(wú)殘留結(jié)石后，置入“T”管，縫合膽總管，并行注水試驗(yàn)，排除膽漏，T管長(zhǎng)臂自右鎖骨中線肋緣下Trocar引出，常規(guī)取出膽囊和膽總管結(jié)石，于Winslow孔處放置腹腔引流管自右側(cè)腋前線肋緣下Trocar引出。術(shù)后常規(guī)48～72　h拔除腹腔引流管。膽總管放置T管的則術(shù)后一般住院觀察7～9　d帶T管可出院，在醫(yī)生指導(dǎo)下夾閉T管并于術(shù)后30　d經(jīng)T管造影后拔除；如有膽道殘石者術(shù)后60　d再次行膽道鏡檢查取石。對(duì)膽總管內(nèi)徑＞　1.2　cm、膽總管下段無(wú)梗阻、膽管炎癥輕的病例，亦可用3-0薇喬線間斷一期縫合膽總管前壁，針距0.2　cm為宜，術(shù)后患者住院時(shí)間明顯縮短。

1.2.2　B組 本組共79例，局麻成功后，置入十二指腸鏡確認(rèn)十二指腸，用導(dǎo)絲逆行膽總管插管成功者行ERCP，顯示肝內(nèi)外膽管及結(jié)石情況，結(jié)石＜　0.5　cm者直接行擴(kuò)張取石術(shù)。結(jié)石＞　0.5　cm或＜　1.0　cm者于11點(diǎn)鐘處以電刀沿導(dǎo)絲縱行切開(kāi)Oddi括約肌10～15　mm解開(kāi)狹窄，再用取石網(wǎng)籃或氣囊清除膽總管結(jié)石，2～3　d后再行LC手術(shù)。對(duì)于膽總管結(jié)石＞　1.2　cm難于取出者，行切開(kāi)解除下段及壺腹部梗阻，并行鼻膽管引流術(shù)（endoscopic　nasobiliary　drainage，ENBD），日后再選擇LC+膽總管切開(kāi)取石術(shù)或傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)。

1.3　觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、術(shù)中取石最大直徑和數(shù)目、T管或鼻膽管放置概率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等；②術(shù)后情況：腹痛癥狀、并發(fā)膽漏、胰腺炎、住院時(shí)間；③住院總費(fèi)用；④隨訪情況：并發(fā)癥發(fā)生率、膽管結(jié)石殘留率、膽道感染發(fā)生率。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS　12.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P

2　結(jié)果

2.1　兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組在術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、腸功能恢復(fù)等項(xiàng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P　＞　0.05）；A組術(shù)中結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目、并發(fā)胰腺炎、住院費(fèi)用、膽道殘石、膽道逆行感染等項(xiàng)目與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P　＜　0.05）；B組在手術(shù)時(shí)間、留置T管或鼻膽管、術(shù)后膽漏、住院時(shí)間等方面優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P　＜　0.05）。見(jiàn)表2。

2.2　術(shù)后隨訪情況

兩組均無(wú)手術(shù)死亡病例，出現(xiàn)并發(fā)癥者，經(jīng)積極處理后均治愈出院，療效滿意。經(jīng)6～76個(gè)月隨訪，B組有6例并發(fā)膽道殘余結(jié)石或感染，均經(jīng)再次手術(shù)或抗感染治療痊愈。

3　討論

膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是行開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T型管引流膽管。而目前，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，被認(rèn)為是利用微創(chuàng)技術(shù)較好方法[2]。結(jié)合本組資料對(duì)我院A、B兩組腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡，即LC+LCBDE和LC+EST（或EST+LC）手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的療效作以下分析：

3.1　兩組微創(chuàng)手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)比較

兩組患者術(shù)中出血量基本無(wú)差異（P　＞　0.05），但在手術(shù)次數(shù)上LC+LCBDE是通過(guò)一次手術(shù)完成，符合患者的意愿；而LC+EST（或EST+LC）則需進(jìn)行兩次完全不同的技術(shù)操作，這兩種治療不能同時(shí)進(jìn)行，需分別在介入室和手術(shù)室內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)師完成，多增加一次患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。兩組病例在手術(shù)時(shí)間方面，實(shí)際上A組是一次手術(shù)所花的時(shí)間，而B(niǎo)組則是兩次手術(shù)所花時(shí)間的總和。A組手術(shù)不僅需要嫻熟的腔鏡下切開(kāi)、打結(jié)和縫合技術(shù)和內(nèi)鏡的操作技巧，還需要兼具較強(qiáng)的腔鏡及內(nèi)鏡操作能力的手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合，在初期實(shí)施所需時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，故實(shí)施LC+LCBDE手術(shù)時(shí)間上相對(duì)較長(zhǎng)。在術(shù)中膽道取石的直徑和數(shù)目上，A組較B組占有優(yōu)勢(shì)，這反映了A組對(duì)手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)要寬。另外，筆者在開(kāi)展LC+LCBDE手術(shù)時(shí)常受到傳統(tǒng)手術(shù)的影響，認(rèn)為膽總管切開(kāi)后放置T管可以減輕膽道壓力，有利膽道炎癥消退、減輕水腫，感覺(jué)相對(duì)安全可靠，所以放置T管引流28例（占68%），這無(wú)疑是使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的原因之一。雖然大多患者能帶T管出院，而且術(shù)后可通過(guò)T管竇道再次行膽道鏡檢查和取石，但會(huì)增加放置T管引發(fā)的膽汁大量丟失、膽漏等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率[3]，會(huì)給患者帶來(lái)生活上的不便和心理上的負(fù)擔(dān)。后期筆者在LC+LCBDE手術(shù)中選擇性行膽管一期縫合13例，明顯縮短了患者的住院時(shí)間，顯示了其優(yōu)勢(shì)[4]。A組病例有6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中2例術(shù)中證實(shí)為Mirrizzi征，另4例為膽總管下段結(jié)石無(wú)法取出，稍高于B組（4例），但中轉(zhuǎn)手術(shù)是一次完成，易被患者接受和理解，而B(niǎo)組EST手術(shù)一旦出現(xiàn)需開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥時(shí)，就難以被患者理解而極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

相反，B組只有11例放置鼻膽管引流，2～3　d后就可再行LC手術(shù)，LC術(shù)后觀察1～2　d便可根據(jù)EST術(shù)中情況選擇直接拔管，或經(jīng)鼻膽管造影確認(rèn)無(wú)殘石后拔管，不增加患者的住院時(shí)間，帶管時(shí)間上明顯優(yōu)于放置T管引流的患者。鼻膽管引流后施行LC手術(shù)的患者，膽囊相對(duì)空虛，反映出膽汁直接通過(guò)鼻膽管引流減壓后，影響了膽汁進(jìn)出膽囊的壓力差，這也勢(shì)必能明顯減少膽囊再次排石的機(jī)會(huì)；鼻膽管引流對(duì)LC術(shù)中正確辨認(rèn)膽總管也有重要作用。但EST手術(shù)過(guò)程可使Oddi括約肌的功能受到嚴(yán)重的損傷，尤其對(duì)于膽總管結(jié)石較大、數(shù)目較多、有十二指腸旁憩室等原因可能導(dǎo)致EST不能完成。此外，EST還存在一些并發(fā)癥如：出血、穿孔、急性胰腺炎等，嚴(yán)重者同樣需開(kāi)腹手術(shù)治療。B組是兩次手術(shù)的費(fèi)用，再加上EST術(shù)中的一次性材料使用較多，而且是進(jìn)口耗材，價(jià)格較為昂貴，住院費(fèi)用較A組明顯增高（P

A組因膽管切開(kāi)取石，術(shù)后有5例并發(fā)膽漏，與術(shù)者初期縫合固定T管花費(fèi)時(shí)間較多有關(guān)，好在所有病例經(jīng)膽道鏡檢查膽道無(wú)梗阻存在，腹腔引流管通暢，引流5～10　d膽漏自然消失，故A組術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較輕易控制。而B(niǎo)組雖無(wú)膽漏并發(fā)癥，但有8例并發(fā)胰腺炎。另外，B組病例術(shù)后膽道結(jié)石的殘留率和膽道感染均高于A組（P

3.2　把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇適合患者的最優(yōu)術(shù)式

通過(guò)上述兩組不同微創(chuàng)手術(shù)方式的比較，筆者認(rèn)為要應(yīng)用這兩組微創(chuàng)手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，首先必須嚴(yán)格篩選病例，掌握各自的手術(shù)適應(yīng)證。LC+LCBDE的手術(shù)適應(yīng)證為：①膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石診斷明確；②全身情況能夠耐受腹腔鏡治療；③無(wú)上腹部中等以上手術(shù)史；④通常膽總管直徑≥　0.8　cm；⑤膽管結(jié)石數(shù)目≤　6枚，且分布在Ⅱ級(jí)肝管以下；⑥膽管內(nèi)結(jié)石直徑≤　1.5　cm。LC+LCBDE膽道一期縫合術(shù)國(guó)內(nèi)外已屢見(jiàn)報(bào)道[3-6]，筆者通過(guò)近兩年實(shí)施的13例體會(huì)到，膽總管一期縫合的適應(yīng)證除需具備以上6點(diǎn)外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①膽道鏡探查明確肝內(nèi)、外膽管結(jié)石已取凈；②術(shù)中膽道鏡檢查，膽總管壁炎癥、水腫較輕；③膽總管壺腹部、十二指腸無(wú)水腫及狹窄，膽總管開(kāi)口處通暢，可見(jiàn)水流迅速進(jìn)入十二指腸；④術(shù)者應(yīng)具有嫻熟的腹腔鏡下切開(kāi)、縫合及膽道鏡操作技術(shù)，并且要防止膽道鏡操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，過(guò)度刺激壺腹及部黏膜引起水腫。筆者開(kāi)展LC+EST的時(shí)間早、病例數(shù)相對(duì)多[5]，其適應(yīng)證為：①膽囊病變適合做LC；②既往無(wú)胃、膽道改道等上腹部手術(shù)史；③全身情況能夠耐受內(nèi)鏡治療；④結(jié)石分布在Ⅰ級(jí)肝管以下、無(wú)膽管狹窄；⑤膽管結(jié)石數(shù)≤　3枚，結(jié)石直徑≤　10　mm。

3.3　不斷提高腔鏡和內(nèi)鏡操作技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到最佳療效的關(guān)鍵

熟練掌握腔鏡和內(nèi)鏡的操作技術(shù)和配合能力、不斷總結(jié)和積累微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、合理運(yùn)用新技術(shù)和新方法是決定兩組微創(chuàng)手術(shù)成敗和不斷發(fā)展的關(guān)鍵。結(jié)合本院開(kāi)展LC+LCBDE和LC+EST微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)踐，筆者在臨床上對(duì)膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石施行的微創(chuàng)手術(shù)共212例，其中LC+EST（或EST+LC）治療134例（占63%），LC+LCBDE治療78例（占37%）。理論上LC+LCBDE比LC+EST的手術(shù)適應(yīng)證要寬，尤其是LC+LCBDE一期縫合膽總管不僅在國(guó)內(nèi)越來(lái)越受到推崇，而且與國(guó)外的文獻(xiàn)資料也基本一致[4]，被公認(rèn)為是首選的治療方式[6-7]，適合實(shí)施LC+LCBDE的病例也應(yīng)該更多；而LC+EST（或EST+LC）手術(shù)，雖然EST受到適應(yīng)證的限制，但在我院LC+EST實(shí)施的病例數(shù)卻遠(yuǎn)較LC+LCBDE的病例多，其中重要的原因是我院開(kāi)展十二指腸鏡技術(shù)較成熟，而且是由肝膽外科醫(yī)師完成。因此反映出在腹腔鏡與膽道鏡的配合及操作技術(shù)上還有很多的工作要做。

總結(jié)A組病例的操作經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，在實(shí)施LC+LCBDE手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾方面：①采用電凝鉤在膽總管十二指腸上段的縱軸上做一長(zhǎng)1.5　cm燙痕，再沿燙痕電凝切開(kāi)膽總管，避免術(shù)后管壁出血；②嵌頓于膽總管下段的結(jié)石：可拔除劍突下Trocar，置入膽道探查器械彎取石鉗，順應(yīng)膽管方向取石，助手牽拉膽囊給以張力，一般都能取出嵌頓結(jié)石；③膽道鏡檢查：上要見(jiàn)二級(jí)膽管開(kāi)口，下要越過(guò)膽總管接近開(kāi)口的一段自然狹窄段，清楚地看到Oddi括約肌開(kāi)口的絨毛，避免開(kāi)口部嵌頓的小結(jié)石殘留；④減少鏡下固定膽總管T管的時(shí)間，將T管短臂置入膽管內(nèi)，擺正長(zhǎng)臂方便縫合的角度，并將另一端置入標(biāo)本袋中，助手根據(jù)需要改變牽拉膽囊管方向，用可吸收線首先間斷縫合靠近T管上下的管壁固定T管，再縫合上下剩余管壁。在選擇手術(shù)方式時(shí)，只要有LC+LCBDE一期縫合膽總管適應(yīng)證就應(yīng)盡量采用，該術(shù)式的應(yīng)用不僅能節(jié)省手術(shù)時(shí)間，更重要的是能避免因留置T管給患者帶來(lái)的諸多相關(guān)并發(fā)癥、減少醫(yī)藥費(fèi)用、明顯縮短住院時(shí)間。如果患者膽囊管直徑＞　0.5　cm，結(jié)石＜1.0　cm，結(jié)石數(shù)目≤　3枚的，則可考慮實(shí)施TC+LCBDE術(shù)。已有文獻(xiàn)報(bào)道，80%的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的病例適合行TC+LCBDE，成功率可達(dá)85%～90%[8]。如果術(shù)中配合超細(xì)膽道鏡、膽囊管球囊擴(kuò)張、匯入部微切開(kāi)等技術(shù)，能增加經(jīng)膽囊管進(jìn)鏡探查膽管的機(jī)會(huì)；膽道鏡下碎石配合匯入部微切開(kāi)能使一些較大結(jié)石和嵌頓結(jié)石獲得治療[9-10]。但由于膽囊管取石的膽總管結(jié)石清除率為66.6%，較LCBDE的清除率91.9%偏低[11-13]，故不能盲目進(jìn)行TC+LCBDE治療，要結(jié)合患者的情況和手術(shù)適應(yīng)證選擇實(shí)施。

綜上所述，兩組腹腔鏡與內(nèi)鏡配合的手術(shù)方式，都具有手術(shù)創(chuàng)傷輕微、腹部瘢痕小，患者恢復(fù)較快，痛苦較輕，住院時(shí)間相對(duì)較短等共同優(yōu)點(diǎn)。而兩組微創(chuàng)手術(shù)方式本身受到適應(yīng)證的限制，在治療的過(guò)程中也各具優(yōu)缺點(diǎn)，如何揚(yáng)長(zhǎng)避短，不斷總結(jié)和掌握腹腔鏡下手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)和技巧，結(jié)合自身的軟、硬件條件，選擇適合患者實(shí)際病情的最佳手術(shù)方式，都能使膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的患者得到有效的治療，而熟練掌握鏡下手術(shù)技術(shù)及膽道鏡技術(shù)配合，有條件者盡量應(yīng)用膽總管一期縫合技術(shù)，是更好體現(xiàn)LC+LCBDE手術(shù)優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵。

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篇3

患兒男，4歲。主因：“間斷腹痛近13 d”于 2010105入院。入院前13 d，患兒無(wú)誘因出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)臍周痛，陣發(fā)性發(fā)作，可以忍受，不伴有嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，診所考慮腸系膜淋巴結(jié)炎，給于靜脈點(diǎn)滴頭孢曲松鈉20/次，炎琥寧02/次，連用三天，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腹痛加重，疼痛難忍，發(fā)作時(shí)滿頭大汗，作腹部B超提示闌尾頭部略增粗，腹腔少量積液液，腸系膜淋巴結(jié)14×09 cm，遂繼續(xù)治療腸系膜淋巴結(jié)炎，并改為靜點(diǎn)頭孢派同舒巴坦、炎琥寧4 d，病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量明顯減少，大便少，成形、條狀不伴有排便困難。入院前一周，復(fù)查腹部彩超診斷：慢性膽囊炎，膽結(jié)石(多發(fā))，腸系膜淋巴結(jié)腫大同前。考慮膽囊炎，膽結(jié)石。遂繼前治療并口服消炎利膽片對(duì)癥，腹痛略減輕，但時(shí)有發(fā)作，入院前3 d，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞達(dá)170×109/L，中性占70%。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我院。入院查體：體溫368℃，心率110次/min，呼吸28次/min，精神弱，神志清，未見(jiàn)皮膚出血點(diǎn)，卡疤陽(yáng)性，淺表淋巴結(jié)不大，咽部充血不著，雙肺未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹平坦，未見(jiàn)腸型及胃蠕動(dòng)波，觸軟，未及包塊，臍周及劍突下有壓痛，莫非氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)肌緊張，反跳痛，腸鳴音正常。血常規(guī)白細(xì)胞1350×109/L，中性7010%，血小板273×109/L，腹部彩超：腸系膜淋巴結(jié)腫大13 cm×10 cm，乙肝五項(xiàng)：陰性，便常規(guī)、潛血均未見(jiàn)異常，尿常規(guī)未見(jiàn)異常，肝腎功能及心肌酶均正常，血C反應(yīng)蛋白增高29 mg/L，免疫球蛋白IgG2486 g/L，尿淀粉酶22108 U/L，血淀粉酶44 U/L，EBV，CMV抗 體陰性，肺炎支原體抗體IGM弱陽(yáng)性。微量元素鈣104 μmol/L，低于正常，鋅鎂鐵銅正常。臨床診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎，一過(guò)性膽囊炎、膽結(jié)石(抗生素相關(guān))，支原體感染。住院期間聯(lián)合靜點(diǎn)甲硝唑，阿莫西林舒巴坦抗炎，甲氫米瓜保護(hù)胃腸道黏膜。口服阿齊霉素。治療24 h，腹痛改善，72 h腹痛消失，鞏固治療4 d，臨床癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)，血C反應(yīng)蛋白均正常，臨床治愈出院。

2 討論

頭孢曲松是兒科常用的抗生素，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是皮疹、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、腹痛等。近幾年，關(guān)于頭孢曲松引起成人膽囊結(jié)石的報(bào)道逐漸增多，但是兒科的報(bào)告不多。考慮與一過(guò)性改變，未造成嚴(yán)重影響，未引起重視有關(guān)。本例患者病程中未出現(xiàn)典型膽結(jié)石，膽囊炎臨床表現(xiàn)及定位體征，由于有明確的應(yīng)用頭孢曲松病史(劑量在治療范圍之內(nèi))療程3 d，膽囊B超發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)石，加之有腸系膜淋巴結(jié)炎，導(dǎo)致腹痛加重而發(fā)現(xiàn)。該患者1周后自行消退，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但何時(shí)出現(xiàn)結(jié)石以及何時(shí)消退，尚缺乏足夠的病例資料。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，頭孢曲松在體內(nèi)以陰離子狀態(tài)存在，與陽(yáng)離子鈣有較高的親和力，從而形成不溶于性頭孢曲松鈉鈣鹽沉淀，并很快在膽管或膽囊及腎集合管系統(tǒng)形成結(jié)石或泥沙［1］。本例患兒微量元素鈣低，增加腹痛的敏感性，導(dǎo)致腹痛遷延，癥狀突出。是否與鈣消耗有關(guān)，尚需要進(jìn)一步研究。本例報(bào)道另附B超圖，希望提供臨床資料，避免過(guò)度治療或誤診為外科疾病給予手術(shù)治療，增加患者的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜合分析近幾年文獻(xiàn)，1988年,Schaad等首次報(bào)告注射頭孢曲松鈉誘發(fā)可逆性膽結(jié)石,2004年,Bor等的前瞻性研究顯示,給于1個(gè)月至17歲的38例患兒頭孢曲松鈉治療10 d后，超聲檢查顯示,11例(289%)發(fā)生膽石病,3例(39%)發(fā)生膽囊泥沙。同年,Acun的研究發(fā)現(xiàn)35例患兒, 靜點(diǎn)頭孢曲松鈉100 mg/(kg?d),滴速為20~30滴/min,療程5~14 d。在第4~9 d,超聲檢查顯示5例膽囊,3例膽囊結(jié)石,1例膽囊泥沙,還有1例并發(fā)膽囊結(jié)石與膀胱泥沙。2006年Biner等研究了156例患兒,觀察用藥不同天數(shù)，劑量為50 mg/kg、75 mg/kg和100 mg/kg頭孢曲松鈉治療。超聲檢查發(fā)現(xiàn)16例(10%)有膽結(jié)石,11例(7%)有膽囊泥沙,同年，Kim等報(bào)告了因使用頭孢曲松鈉而引發(fā)膽結(jié)石、同時(shí)誘發(fā)急性壞死性膽囊炎的少見(jiàn)病例。莊婉莉等［3］的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頭孢曲松鈉后2例原發(fā)病為肺炎者,膽結(jié)石發(fā)生率為105%,20例原發(fā)病為膽囊炎者,發(fā)生率達(dá)714%。膽石均發(fā)生于應(yīng)用后1～7 d。顧偉金等總結(jié)13 例應(yīng)用頭孢曲松鈉后膽囊B超異常的患兒，結(jié)果膽囊沉積物3 例，膽囊泥沙樣結(jié)石4 例，膽囊內(nèi)軟結(jié)石6 例。總結(jié)這些資料表明，應(yīng)用頭孢曲松后出現(xiàn)膽囊超聲異常的時(shí)間一般在2~10 d，多數(shù)在停藥后1～2周自行消失,以膽囊內(nèi)沉積物消失最快。而形成結(jié)石及膽囊炎與應(yīng)用劑量，療程沒(méi)有直接關(guān)系，但與原發(fā)病有關(guān)。筆者認(rèn)為膽囊炎和低鈣血癥者避免應(yīng)用頭孢曲松。

總之，加強(qiáng)臨床醫(yī)師和B超醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，避免醫(yī)療糾紛，防止過(guò)度治療有重要意義。

附圖：

住院時(shí)膽囊B超

治療后

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王姝筠頭孢曲松鈉相關(guān)性膽囊假性結(jié)石病的臨床觀察臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010,(1)：6768.

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