醫(yī)療行業(yè)研究精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇醫(yī)療行業(yè)研究，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞:財(cái)務(wù)審核;醫(yī)療保險(xiǎn);應(yīng)用;研究

一、醫(yī)保財(cái)務(wù)審核中存在的問題

(一)財(cái)務(wù)審核職能交叉，無法發(fā)揮監(jiān)督合力作用對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核監(jiān)督需要多方共同參與，然而當(dāng)前醫(yī)保管理單位與外部監(jiān)督部門之間未發(fā)揮聯(lián)動(dòng)作用，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核監(jiān)督權(quán)限也沒有明確劃分和界定，因此常常出現(xiàn)職能重疊的現(xiàn)象，在審核手段和流程上也缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，由此導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)保的審核難以發(fā)揮應(yīng)有效果。

(二)審核依據(jù)缺位當(dāng)前有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的審核尚未形成完善的制度章程，相關(guān)法律法規(guī)仍需完善，對(duì)于醫(yī)保的審核主要依靠醫(yī)保部門、財(cái)政部門、審核部門等，但是對(duì)于審核的權(quán)責(zé)沒有明確細(xì)化，加之醫(yī)保規(guī)模增加迅速，也在一定程度上加大了醫(yī)保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫(yī)保單位進(jìn)行審核，同時(shí)也需要外部監(jiān)督力量輔助。

(三)監(jiān)督方式滯后1．回顧性監(jiān)督當(dāng)前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督多為事后監(jiān)督，無法起到事前防范作用。部分醫(yī)院采取的違規(guī)操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)保統(tǒng)籌系統(tǒng)監(jiān)控也僅僅只能看到表象問題。以某醫(yī)療單位為例，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)多方查證發(fā)現(xiàn)一起套刷患者醫(yī)保賬戶為妻子治療的事件，同時(shí)還存在將不包含在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目納入醫(yī)保進(jìn)行支付的現(xiàn)象等，諸如此類現(xiàn)象造成了大量醫(yī)保基金損失，通過事后監(jiān)督能夠追回的金額相對(duì)有限。2．支付方式不合理雖然當(dāng)前相關(guān)部門在不斷推進(jìn)支付方式改革，但是實(shí)際執(zhí)行效果有限，僅僅是增加費(fèi)用限制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上仍是按照以往的項(xiàng)目付費(fèi)來結(jié)算，按項(xiàng)目收費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說方便管理，對(duì)患者來說，做了哪些項(xiàng)目、各項(xiàng)目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項(xiàng)目收費(fèi)難以約束醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致重復(fù)檢查、過度檢查等現(xiàn)象，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用。另外，為推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(〔2017〕55號(hào))，要求采取按病種支付的方式，以病種為計(jì)價(jià)單位向患者收取費(fèi)用，實(shí)行“一價(jià)清”，但是由于按病種付費(fèi)管理的病種相對(duì)有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費(fèi)的方式，由此導(dǎo)致執(zhí)行效果并不理想。

(四)審核對(duì)象存在違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)審核過程中發(fā)現(xiàn)參保者道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)需求是兩大關(guān)鍵點(diǎn)。第一，參保人員缺乏誠信，不能自覺規(guī)范使用醫(yī)保卡進(jìn)行報(bào)銷，一些參保人員違規(guī)套現(xiàn)，如一些人員冒用他人醫(yī)保卡，或通過醫(yī)保卡虛假診療、串換藥品等，都使得醫(yī)療保險(xiǎn)面臨較大損失［1］。由于我國當(dāng)前的醫(yī)保系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)全面跨地域聯(lián)網(wǎng)，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購買藥物，再進(jìn)行私下交易。如某醫(yī)保局通報(bào)的11起醫(yī)保基金違規(guī)違法案例中，主要涉及非醫(yī)保藥品串換藥品、超執(zhí)業(yè)范圍開展診療服務(wù)、重復(fù)收取費(fèi)用、盜用他人醫(yī)保卡盜刷醫(yī)保基金、非醫(yī)保病種騙取醫(yī)保基金、過度治療等行為;又如某衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人何某某在村所醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據(jù)患者就診情況，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)保基金共123760元。第二，存在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。部分醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為其提供的服務(wù)設(shè)置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并允許獲取額外收益，就會(huì)在一定程度上使醫(yī)療服務(wù)頻次增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)異常攀升。部分公立醫(yī)院為調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，采取以科室收入來衡量獎(jiǎng)金額度的方式，由此導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過程中開大處方、重復(fù)檢查、過度診療等，更有甚者將醫(yī)保基金用于支付自費(fèi)項(xiàng)目，吃回扣，如此種種，不正當(dāng)?shù)钠墼p醫(yī)保費(fèi)，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫(yī)保設(shè)置的本意。

二、影響醫(yī)保財(cái)務(wù)審核的因素

(一)審核主體不完善對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協(xié)同發(fā)揮作用，共同審核醫(yī)保基金運(yùn)行過程的規(guī)范性和合理性，然而當(dāng)前不同醫(yī)療保險(xiǎn)審核監(jiān)管主體之間溝通不暢，信息不對(duì)稱，未建立共享的醫(yī)療保險(xiǎn)審核體系，由此常常出現(xiàn)多頭管理或者職能交錯(cuò)的情況，導(dǎo)致在審核工作過程中相互推諉，無法發(fā)揮監(jiān)督的合力作用。部分審核人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，沒有定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)額增長情況進(jìn)行事前審查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，而是接到舉報(bào)之后才處理問題。

(二)制度失效為強(qiáng)化醫(yī)保單位內(nèi)部管理和約束，保障醫(yī)保費(fèi)安全運(yùn)行，單位制定了《醫(yī)保單位內(nèi)部控制實(shí)施辦法》，具體涵蓋基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制、業(yè)務(wù)控制等三大部分，但是內(nèi)部控制制度在實(shí)際執(zhí)行過程中大打折扣，未嚴(yán)格落實(shí)，由此造成制度失效。主要原因在于單位內(nèi)控設(shè)置的內(nèi)容更多停留在業(yè)務(wù)辦理和業(yè)務(wù)規(guī)程方面，而財(cái)務(wù)方面內(nèi)控約束機(jī)制尚不健全，未有效落實(shí)授權(quán)審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責(zé)任制管理制度，對(duì)于財(cái)務(wù)人員的行為約束弱化;同時(shí)對(duì)于財(cái)務(wù)審核的權(quán)限多停留在平級(jí)之間，未對(duì)管理層的權(quán)限進(jìn)行約束。

(三)審核對(duì)象信息不對(duì)稱審核對(duì)象信息不對(duì)稱主要是指參保者和醫(yī)保單位之間存在信息壁壘，醫(yī)保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫(yī)保單位尚未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的局限性，在異地大量重復(fù)開藥以騙取醫(yī)保費(fèi)。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)審核應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子化線上審核，改變傳統(tǒng)的事后處理模式，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納、審核報(bào)銷、發(fā)放全過程的監(jiān)督［2］。第一，應(yīng)重視醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)管理，可以將醫(yī)保單位的信息中心與醫(yī)療單位的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的同步傳輸，同時(shí)對(duì)醫(yī)療單位的藥品庫、診療庫、醫(yī)保管理庫等信息要進(jìn)一步完善。第二，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位藥品的監(jiān)督力度，醫(yī)保單位應(yīng)將藥品采購、銷售等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的信息納入信息管理中心，由醫(yī)保單位進(jìn)行全程監(jiān)控，將審核關(guān)口前移。第三，升級(jí)信息管理中心系統(tǒng)功能，增加智能分析研判功能模塊，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別和分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療過程中的病例、處方、醫(yī)療設(shè)備等情況，在發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)預(yù)警提示，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為。

(二)建立獨(dú)立的審核機(jī)構(gòu)醫(yī)保單位應(yīng)重視建立獨(dú)立的審核部門，增強(qiáng)財(cái)務(wù)審核的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，從事前、事中、事后三個(gè)方面強(qiáng)化審核。其中，事前環(huán)節(jié)，依托于醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療單位HIS系統(tǒng)中醫(yī)生開給患者的處方或者醫(yī)囑等進(jìn)行監(jiān)控，在發(fā)現(xiàn)超出醫(yī)保規(guī)則的處方后，系統(tǒng)同步分析并作出預(yù)警提示，由此嚴(yán)格控制處方中的不規(guī)范用藥行為或者違規(guī)診療行為，通過源頭把關(guān)提升醫(yī)保經(jīng)辦單位對(duì)醫(yī)保處方的審核效率。事中環(huán)節(jié)，作為各醫(yī)療單位醫(yī)保科可以建立審核分析系統(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)院的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，可以以單個(gè)醫(yī)生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫(yī)院管理層提供全面的醫(yī)保處方分析報(bào)告，以提升醫(yī)保藥品和收費(fèi)項(xiàng)目使用的合理性和合規(guī)性，以滿足醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核要求。事后環(huán)節(jié)，通過事后追溯統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對(duì)審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和查詢，可以實(shí)現(xiàn)多維度查詢，反饋違規(guī)患者信息、違規(guī)藥物、違規(guī)金額等，一方面可以作為醫(yī)療單位追責(zé)的依據(jù)，另一方面可以為醫(yī)保單位完善和優(yōu)化醫(yī)保體系提供參考。另外，通過培養(yǎng)復(fù)合型人才、充分解讀和熟悉有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定以及強(qiáng)化人員的職業(yè)責(zé)任感來提升醫(yī)保監(jiān)管部門綜合素質(zhì)，以此來保證醫(yī)保費(fèi)用繳納、報(bào)銷、發(fā)放的規(guī)范性和合理性。

(三)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管控體系為防范醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)監(jiān)管，可以由醫(yī)保經(jīng)辦單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)控部門、社會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)三方聯(lián)合搭建風(fēng)險(xiǎn)管控體系。醫(yī)院方面，應(yīng)從源頭把關(guān)，在患者掛號(hào)過程中，要嚴(yán)格規(guī)范核對(duì)信息，確保醫(yī)保卡和身份證信息相符，信息不一致者不能辦理掛號(hào);對(duì)于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應(yīng)要求代辦人員提供相關(guān)證明和委托書，并由醫(yī)院醫(yī)保科詳細(xì)記錄相關(guān)信息;對(duì)于套保、騙保等參保人員，可拉入醫(yī)保失信黑名單，各醫(yī)院可以共享醫(yī)保失信黑名單信息，以此凈化醫(yī)保環(huán)境，將醫(yī)保費(fèi)用到真正需要幫助的人身上［3］。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可以通過建立分析模型設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內(nèi)重復(fù)住院率等指標(biāo)，將住院時(shí)間較長、醫(yī)療費(fèi)高的作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，并跟進(jìn)治療過程，確保合理治療，避免出現(xiàn)過度用藥、過度治療的情況，同時(shí)應(yīng)制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴(yán)厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫(yī)保醫(yī)生，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注參保患者的入院和出院指征，減少住院頻次;門診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定收退費(fèi)，避免違規(guī)收退費(fèi)情況，以提升診斷準(zhǔn)確性。

篇2

[關(guān)鍵詞]醫(yī)藥福利管理；以藥養(yǎng)醫(yī)；醫(yī)療保險(xiǎn)

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.067

1 引 言

2009年，國務(wù)院了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的開啟。該《意見》提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。但是，新醫(yī)改的實(shí)施并未完全解決國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)中普遍存在的問題，具體可以表現(xiàn)在：①掛號(hào)難、排隊(duì)時(shí)間長；②醫(yī)療資源分布不平衡；③醫(yī)院信息孤島嚴(yán)重；④醫(yī)藥未分離，處方藥網(wǎng)售未落地；⑤藥品流通渠道多，藥品價(jià)格虛高；⑥醫(yī)保異地?zé)o法實(shí)時(shí)結(jié)算等。

我國以上醫(yī)療現(xiàn)象及問題的存在，給醫(yī)療健康行業(yè)帶來了巨大的困擾，也導(dǎo)致了我國衛(wèi)生總費(fèi)用的節(jié)節(jié)攀高，各地醫(yī)保基金面臨巨大的支付壓力，醫(yī)保控費(fèi)的需求變得非常迫切。醫(yī)藥福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是為了控制醫(yī)療支出而產(chǎn)生的一種商業(yè)模式。醫(yī)藥福利管理起源于20世紀(jì)60年代，是一個(gè)連接患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)、制藥商和藥店之間的第三方中介平臺(tái)。它將產(chǎn)業(yè)鏈各主體之間的需求與利益進(jìn)行撮合，并在其中尋求利益平衡點(diǎn)，使各主體能夠有機(jī)地整合到一起，形成一個(gè)完整的閉環(huán)服務(wù)體系。

本文將對(duì)醫(yī)療福利管理的功能體系進(jìn)行全面的梳理，并分析目前國內(nèi)相關(guān)公司進(jìn)行PBM業(yè)務(wù)的實(shí)踐情況及PBM公司在國內(nèi)發(fā)展遇到的問題，最后總結(jié)出美國PBM模式對(duì)我國的借鑒意義。

2 PBM的功能體系

美國的PBM模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，相關(guān)的服務(wù)已經(jīng)趨于完善。同時(shí)，由于美國存在數(shù)十家PBM公司，各自的業(yè)務(wù)不盡相同，存在著各自的特點(diǎn)，因此在發(fā)展的過程有些許差異性，而對(duì)于一個(gè)功能體系較為完備的PBM公司來說，基本具備如下幾種功能：

2.1 藥品目錄管理

藥品目錄管理是PBM公司管理藥品利益的核心，并且為了鼓勵(lì)療效更好、價(jià)格更低的藥品進(jìn)入藥品目錄，PBM公司通過第三方的醫(yī)療專家小組評(píng)價(jià)和制定藥品目錄。藥品目錄可以分為開放式的藥品目錄和封閉式的藥品目錄。開放式藥品目錄列出了推薦的藥品信息和相對(duì)應(yīng)的費(fèi)用信息以供醫(yī)生參考，這些藥品的費(fèi)用通常是由保險(xiǎn)公司和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的，而在推薦的藥品中又通常是由自付費(fèi)用較少的藥品組成。封閉式藥品目錄只包含經(jīng)過批準(zhǔn)的藥品，并且也只有目錄中的藥物才能夠獲得保險(xiǎn)賠付。

由于市場(chǎng)上相同規(guī)格的藥品種類很多，制藥商通常都想將自己生產(chǎn)的藥品納入藥品目錄中，這樣才會(huì)獲得更高的市場(chǎng)份額。那么PBM公司就可以利用藥品目錄工具與制藥商進(jìn)行協(xié)商，獲得折扣藥價(jià)。并且PBM公司的市場(chǎng)份額越大，它與制藥公司的談判能力就越強(qiáng)，就越能獲得更加低折扣的藥價(jià)。

另外，PBM也能幫助醫(yī)生管理患者的處方集。醫(yī)生每天會(huì)面對(duì)多位患者，不同的患者由于屬于不同的保險(xiǎn)計(jì)劃，就有可能會(huì)有不同的藥品目錄，醫(yī)生記住所有的藥品目錄變得異常困難，因此PBM就會(huì)根據(jù)不同患者為醫(yī)生推送合適的處方集，幫助醫(yī)生選擇合適的藥品。同時(shí)，一些規(guī)模較大的PBM公司還擁有自己的藥劑師，為醫(yī)生和患者提供用藥方面的指導(dǎo)。

2.2 藥品郵購服務(wù)

PBM基本均會(huì)為患者提供藥品的郵購服務(wù)，這項(xiàng)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)是建立廣泛的藥品銷售網(wǎng)絡(luò)，從而使得藥品的流通渠道層級(jí)變少達(dá)到藥品價(jià)格降低的目的。一般而言，對(duì)于高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常會(huì)提供3個(gè)月左右的用藥量，并且在票據(jù)系統(tǒng)中記錄下這些數(shù)據(jù)，從而確定哪些藥品的供給量比較大，進(jìn)而能夠通過向藥企大量訂購藥品獲得折扣后給予患者一定的折扣優(yōu)惠。

另外，PBM在處理藥品訂購的處方單據(jù)時(shí)，會(huì)通過系統(tǒng)自動(dòng)審核這些藥品是否包含在患者保險(xiǎn)計(jì)劃的藥品目錄中，同時(shí)會(huì)有專業(yè)藥劑師團(tuán)隊(duì)審核藥品之間是否有相互作用從而影響患者的健康，然后藥劑師會(huì)將注意事項(xiàng)寫在藥品標(biāo)簽上后再對(duì)藥品進(jìn)行包裝和郵遞。

2.3 電子處方

PBM具備完整的處方流轉(zhuǎn)信息網(wǎng)絡(luò)及藥品信息網(wǎng)絡(luò)。每當(dāng)患者前往醫(yī)院看病時(shí)，醫(yī)生都會(huì)開具電子處方，該處方可以經(jīng)由醫(yī)院的系統(tǒng)首先流轉(zhuǎn)到PBM系統(tǒng)中，PBM先對(duì)處方進(jìn)行處理和評(píng)價(jià)，然后再將處方傳送到藥店的網(wǎng)絡(luò)中，藥店的系統(tǒng)在調(diào)用患者的處方后，可以直接向患者出售處方藥品，患者無須攜帶任何紙質(zhì)的處方單，這就加快了醫(yī)院處理處方的效率，節(jié)省了成本。

電子處方中的藥品信息、診斷信息、費(fèi)用信息等形成了豐富的患者健康數(shù)據(jù)。通過掌握大量的患者健康數(shù)據(jù)后，可以對(duì)某一地區(qū)患者的疾病及用藥情況進(jìn)行分析，可以控制不同種類藥品的購買規(guī)模，幫助制藥商制訂生產(chǎn)計(jì)劃，還能幫助政府進(jìn)行疾病防控。同時(shí)電子處方信息的實(shí)時(shí)監(jiān)控，還能實(shí)時(shí)提示醫(yī)生所開的處方是否符合藥品目錄，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象產(chǎn)生。

2.4 普通藥的使用

在美國，專利藥品是受美國專利局保護(hù)的，一般具有20年的專利保護(hù)期限，僅能由專利申請(qǐng)的那一家制藥商生產(chǎn)。普通藥是相對(duì)專利藥而言的一種替代藥品，在專利藥的專利受保護(hù)時(shí)限期過之后，美國食品和藥物管理局（FDA）⒒嵩市砥淥制藥商制造與專利藥同規(guī)格、同藥效的普通藥，并且美國食品和藥物管理局會(huì)公開所有獲批進(jìn)入市場(chǎng)的普通藥，而沒有獲批的普通藥則無法進(jìn)入市場(chǎng)銷售。一般來說，藥理等價(jià)性、生物等價(jià)性、治療等價(jià)性三大原則會(huì)被FDA用來檢驗(yàn)普通藥能否替代專利藥。

一般來說，患者基本都有保險(xiǎn)，因此在治療的過程中通常會(huì)由保險(xiǎn)公司支付大多數(shù)費(fèi)用，且由于自身醫(yī)療知識(shí)的不足，患者也很少能夠干擾醫(yī)生的處方行為，這就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生或者藥劑師為了逐利而產(chǎn)生過度醫(yī)療的現(xiàn)象。因此，PBM會(huì)有各種方式來鼓勵(lì)患者使用低成本的普通藥。在和保險(xiǎn)公司合作的過程中，推出共付機(jī)制的保險(xiǎn)，根據(jù)不同的藥品，設(shè)置不同的自付費(fèi)用比例，如提高患者對(duì)專利藥的自付費(fèi)用，對(duì)使用普通藥的患者提供較高的報(bào)銷額度，并且對(duì)于使用普通藥處方的醫(yī)生或者藥劑師給予一定的補(bǔ)助等。PBM的系統(tǒng)可以自動(dòng)篩選那些能夠代替專利藥的普通藥，從而幫助醫(yī)生或者藥劑師制定相關(guān)的處方。

最后，國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展緩慢。目前國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品基本處于微利或者虧本狀態(tài)，這一方面是由于保險(xiǎn)公司與醫(yī)院對(duì)于患者身體健康狀況的信息不對(duì)稱，從而導(dǎo)致健康險(xiǎn)費(fèi)率制定困難。這種信息不對(duì)稱的原因產(chǎn)生于國內(nèi)信息化建設(shè)的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法規(guī)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司會(huì)面臨巨大的道德風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，國內(nèi)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象很嚴(yán)重，缺乏相關(guān)創(chuàng)新產(chǎn)品，這也導(dǎo)致陷入了惡性競(jìng)爭，互相壓低價(jià)格導(dǎo)致行業(yè)的惡性循環(huán)。

4 美國PBM模式對(duì)我國的借鑒意義

美國PBM模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)形成了較為完善的服務(wù)模式，并且也在保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面取得了不錯(cuò)的成效。因此，我國在醫(yī)療改革實(shí)踐中可以借鑒PBM的成功經(jīng)驗(yàn)，以信息化為基礎(chǔ)，健全法律法規(guī)體系以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，建立合理的商業(yè)模式，從而推動(dòng)我國醫(yī)療健康行業(yè)的發(fā)展。

4.1 建立健全的法律法規(guī)體系

實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療健康行業(yè)的快速發(fā)展，首先需要建立健全的法律法規(guī)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離，完善補(bǔ)償機(jī)制。我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的存在，一直是困擾醫(yī)療改革的一大難題，各方利益難以平衡，改革阻礙頗大。在PBM的模式中，醫(yī)生因有補(bǔ)償金額的存在有動(dòng)力為患者降低醫(yī)藥費(fèi)用，且醫(yī)生的處方行為也會(huì)受到PBM系統(tǒng)的審核和評(píng)價(jià)。因此要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離，首先需要政府加強(qiáng)責(zé)任，切斷醫(yī)療和藥品之間的利益鏈，加快醫(yī)藥分離改革。其次，完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，讓醫(yī)生能夠獲得合理的醫(yī)療服務(wù)報(bào)酬。最后，明確醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的相互責(zé)任，減少利益沖突，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。

4.2 推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展

PBM模式能夠在美國獲得快速發(fā)展的原因是商業(yè)保險(xiǎn)因素。美國商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)，保險(xiǎn)的市場(chǎng)化運(yùn)作為PBM的發(fā)展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能夠獲得強(qiáng)大的醫(yī)療費(fèi)用支付方。因此，我們國家也需要快速發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，彌補(bǔ)基本醫(yī)保的不足。特別是針對(duì)醫(yī)保基金虧空嚴(yán)重的地區(qū)，可以試點(diǎn)醫(yī)保與商保合作的模式，讓商保公司托管醫(yī)保基金，審核醫(yī)保理賠申請(qǐng)，合理控制醫(yī)保支出。

4.3 推動(dòng)信息化建設(shè)，建立合理商業(yè)模式

首先，是平臺(tái)化運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)資源跨界整合、費(fèi)用跨區(qū)域結(jié)算、信息跨界交互。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息相互獨(dú)立，醫(yī)保跨地區(qū)結(jié)算仍未實(shí)現(xiàn)。通過借鑒PBM理念，我國衛(wèi)計(jì)委可以統(tǒng)籌全國的居民健康信息化的建設(shè)，建立全國范圍內(nèi)居民健康信息檔案，并實(shí)現(xiàn)各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，并為跨地區(qū)醫(yī)保結(jié)算奠定基礎(chǔ)。其次，是提供一站式的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算解決方案，提高效率，滿足患者體驗(yàn)。我國患者在就醫(yī)購藥過程中重復(fù)排隊(duì)付費(fèi)且商保報(bào)銷手續(xù)煩瑣。通過借鑒PBM理念，推動(dòng)費(fèi)用結(jié)算和商保報(bào)銷自動(dòng)化、智能化、提高效率。再次為患者提供資金擔(dān)保，先行墊付藥費(fèi)，事后與保險(xiǎn)公司結(jié)算。我國的醫(yī)保結(jié)算和商保報(bào)銷均采用事后結(jié)算流程，結(jié)算周期長，報(bào)銷手續(xù)煩瑣。通過借鑒PBM理念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和商保墊付，縮短到賬時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1]Garis R I，Clark B E，Siracuse M V，et al.Examining the Value of Pharmacy Benefit Management Companies[J].American Journal of Health System Pharmacy，2004，61（1）.

[2]Olson B M.Approaches to Pharmacy Benefit Management and the Impact of Consumer Cost Sharing[J].Clinical Therapeutics，2003，25（1）.

[3]高t玉，周利生.美國藥品福利管理模式的科學(xué)價(jià)值及其在我國的應(yīng)用[J].價(jià)格理論與實(shí)踐，2014（5）.

[4]楊莉，周順華，李野.美國藥品福利管理者淺析[J].中國藥房，2006，17（2）.

篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)療器械；服務(wù)貿(mào)易；研究

中圖分類號(hào)：R197.39 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）04-0-01

進(jìn)入21世紀(jì)以來，生物醫(yī)學(xué)步入了高速發(fā)展期。生命科學(xué)的發(fā)展不僅僅提高了人們的健康水平，以帶來了醫(yī)療服務(wù)水平以及醫(yī)療裝備的提升，醫(yī)療器械在疾病的診斷，治療中發(fā)揮著越來越大的作用。醫(yī)療器械行業(yè)作為高科技領(lǐng)域的生力軍，成為新的國民經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)[1]。醫(yī)療器械行業(yè)甚至成為了國家制造業(yè)發(fā)展水平的重要標(biāo)志。改革開放的30多年間，我國醫(yī)療器械制造業(yè)實(shí)現(xiàn)驚人的發(fā)展[2]，但我國但要想成為醫(yī)療器械行業(yè)強(qiáng)國，我國醫(yī)療器械行業(yè)還需推動(dòng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，向產(chǎn)業(yè)鏈高端高端延伸。伴隨著產(chǎn)品的技術(shù)升級(jí)以及市場(chǎng)需求的多樣化延伸，醫(yī)療器械行業(yè)的服務(wù)貿(mào)易將對(duì)我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化起到越來越重要的作用。

一、醫(yī)療器械服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展趨勢(shì)

我國學(xué)者曾提出了服務(wù)型制造的概念[3]，它是制造與服務(wù)相融合的新型產(chǎn)業(yè)形態(tài)，是一種新的商業(yè)模式和生產(chǎn)組織方式。高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)中將服務(wù)與制造相互融合，一方面企業(yè)通過相互提供工藝流程級(jí)的制造過程服務(wù)，合作完成產(chǎn)品的制造；另一方面企業(yè)通過為制造企業(yè)和客戶提供覆蓋產(chǎn)品全生命周期的業(yè)務(wù)流程級(jí)服務(wù)，從而為客戶提供全面的產(chǎn)品服務(wù)。服務(wù)貿(mào)易正是從貿(mào)易分工中分離出來的區(qū)別貨物貿(mào)易的一種非實(shí)物交換。

目前，全球產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)正在由“工業(yè)型經(jīng)濟(jì)”逐漸轉(zhuǎn)向“服務(wù)型經(jīng)濟(jì)”；同時(shí)生產(chǎn)業(yè)開始迅猛發(fā)展，并在促進(jìn)制造業(yè)發(fā)展和提升區(qū)域競(jìng)爭力方面發(fā)揮重要作用。生產(chǎn)業(yè)的迅速增長是全球分工和制造廠商內(nèi)部服務(wù)活動(dòng)外部化的結(jié)果。目前，全球GDP的58%來自于服務(wù)業(yè)，尤其發(fā)達(dá)國際服務(wù)產(chǎn)業(yè)比重更高，一般占到其GDP的60%-80%，中等發(fā)達(dá)國家為50%～60%，服務(wù)貿(mào)易在國際貿(mào)易中的比重達(dá)到了25%[4]，并且增長勢(shì)頭迅猛。醫(yī)療器械行業(yè)服務(wù)貿(mào)易的將在以下方面上有所發(fā)展：

1.在服務(wù)范式上，從傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)向定制化服務(wù)轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)療服務(wù)的深入發(fā)展，醫(yī)療器械產(chǎn)品的多樣化和個(gè)性化也越來越受到重視，這就對(duì)醫(yī)療器械行業(yè)的服務(wù)貿(mào)易產(chǎn)生了更高的要求，面向顧客而言，為了爭奪市場(chǎng)，企業(yè)必然推出其個(gè)性化的服務(wù)；為了改進(jìn)產(chǎn)品的質(zhì)量與適用性，醫(yī)療器械企業(yè)也必然會(huì)引進(jìn)基于產(chǎn)品全周期的定制化服務(wù)，有針對(duì)性的提高企業(yè)自生競(jìng)爭力。

2.在交易方式上，也由一次易變?yōu)殚L期的基于關(guān)系的交易。由于醫(yī)療器械產(chǎn)品的特殊性，所以產(chǎn)品不同于其他的商品，僅僅只需一次易即可，醫(yī)療器械的交易涉及到產(chǎn)品的使用、調(diào)試、維護(hù)、以及反饋等等，是基于長期的交易，服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展，將為企業(yè)更好的實(shí)現(xiàn)這種長期合作，增強(qiáng)企業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭力。

3.企業(yè)產(chǎn)品從單純的實(shí)物產(chǎn)品變?yōu)椤爱a(chǎn)品+服務(wù)”。現(xiàn)如今醫(yī)療器械已經(jīng)成為了醫(yī)療服務(wù)的重要支撐，先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)醫(yī)療設(shè)備的依賴度越來越高，所以這就要求醫(yī)療器械企業(yè)的產(chǎn)品不僅僅是實(shí)物產(chǎn)品，還應(yīng)該圍繞著醫(yī)療服務(wù)為主題，提升產(chǎn)品的綜合質(zhì)量。

4.企業(yè)從注重成本和效率變?yōu)殛P(guān)注客戶的滿意度。在當(dāng)今國際市場(chǎng)，成本效率固然重要，但是醫(yī)療服務(wù)往往更加關(guān)注顧客的滿意程度，醫(yī)療器械行業(yè)內(nèi)服務(wù)貿(mào)易的推廣有助于推動(dòng)企業(yè)轉(zhuǎn)變理念，爭取顧客。

二、我國醫(yī)療器械服務(wù)貿(mào)易對(duì)產(chǎn)業(yè)的影響

對(duì)于醫(yī)療器械制造企業(yè)來說，服務(wù)轉(zhuǎn)型對(duì)整個(gè)行業(yè)的競(jìng)爭格局產(chǎn)生了很大的影響，下面分別從消費(fèi)者、供應(yīng)商和行業(yè)內(nèi)現(xiàn)有競(jìng)爭者三個(gè)方面，分析醫(yī)療器械行業(yè)服務(wù)貿(mào)易對(duì)于產(chǎn)業(yè)的影響。

1.消費(fèi)者。在服務(wù)型制造模式下，醫(yī)療器械制造企業(yè)從傳統(tǒng)的為顧客提品模式，向?yàn)轭櫩吞崞贩?wù)系統(tǒng)的進(jìn)行轉(zhuǎn)變。在這種模式下，顧客將更加接受這種基于顧客關(guān)系和產(chǎn)品周期的服務(wù)貿(mào)易，形成企業(yè)的比較優(yōu)勢(shì)，有助于企業(yè)獲得顧客忠誠度，而且顧客會(huì)在潛意識(shí)認(rèn)可這種服務(wù)的擴(kuò)展，逐漸獲得更多的市場(chǎng)份額。

2.供應(yīng)商。醫(yī)療器械制造企業(yè)向知識(shí)密集型的創(chuàng)新型企業(yè)轉(zhuǎn)變是企業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵，然而企業(yè)的有限資源卻難以支撐其在各個(gè)環(huán)節(jié)各個(gè)階段都具有競(jìng)爭力，基于提升管理效率和發(fā)展核心競(jìng)爭力的考慮，企業(yè)對(duì)于生產(chǎn)產(chǎn)生了極大的需求。 以制造業(yè)的需求為驅(qū)動(dòng)，外部生產(chǎn)市場(chǎng)逐步形成，企業(yè)開始將非核心業(yè)務(wù)外包給專業(yè)的生產(chǎn)供應(yīng)商，以提高核心競(jìng)爭力。分工的細(xì)化，將對(duì)我國醫(yī)療器械行業(yè)的結(jié)構(gòu)優(yōu)化起到重要作用。

3.競(jìng)爭者。利用服務(wù)貿(mào)易中的優(yōu)勢(shì)資源，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)主體能夠改善管理效率，在更廣闊的范圍內(nèi)尋找具有比較優(yōu)勢(shì)的制造和服務(wù)資源，降低制造成本，提高生產(chǎn)效率，控制生產(chǎn)投資風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)企業(yè)應(yīng)變靈活性[5]。同時(shí)服務(wù)型制造企業(yè)能夠更好地在制造環(huán)節(jié)進(jìn)行業(yè)務(wù)流程協(xié)作，實(shí)現(xiàn)企業(yè)創(chuàng)新水平的提高，生產(chǎn)出技術(shù)復(fù)雜度更高、創(chuàng)新性更強(qiáng)的產(chǎn)品，從而在行業(yè)市場(chǎng)中獲得競(jìng)爭優(yōu)勢(shì)。

三、總結(jié)

我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)正處在國際醫(yī)藥市場(chǎng)空前繁榮的大環(huán)境下高速發(fā)展，也處在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)的關(guān)鍵時(shí)期，現(xiàn)有的高污染、高能耗等生產(chǎn)方式將難以支撐醫(yī)療器械制造業(yè)的持續(xù)快速發(fā)展，由此我們開始關(guān)注如何通過發(fā)展服務(wù)型制造迅速提升制造企業(yè)的競(jìng)爭力，實(shí)現(xiàn)由制造大國向制造強(qiáng)國的轉(zhuǎn)變。這已經(jīng)成為服務(wù)貿(mào)易經(jīng)濟(jì)背景下，我們迫切需要解決的問題之一。通過制造與服務(wù)的融合，為我國醫(yī)療器械行業(yè)轉(zhuǎn)型提供了一個(gè)良好的契機(jī)。制造企業(yè)的服務(wù)轉(zhuǎn)型改變了傳統(tǒng)的行業(yè)競(jìng)爭格局： 醫(yī)療器械行業(yè)中現(xiàn)有競(jìng)爭者的價(jià)值鏈不僅僅圍繞著產(chǎn)品，而是向服務(wù)領(lǐng)域延伸；消費(fèi)者參與產(chǎn)品的開發(fā)設(shè)計(jì)等生命周期的全過程，并希望得到個(gè)性化和專業(yè)化的產(chǎn)品和服務(wù)；行業(yè)分工的更加細(xì)化催生了供應(yīng)商專業(yè)化程度，提高整體協(xié)作能力；產(chǎn)品差異化和顧客參與提高了顧客忠誠度，使得替代品的直接威脅減少；潛在進(jìn)入者可以通過整合市場(chǎng)資源，迅速獲取競(jìng)爭優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療器械行業(yè)內(nèi)服務(wù)貿(mào)易的繼續(xù)深入開展將對(duì)行業(yè)內(nèi)技術(shù)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)優(yōu)化提供了另一種角度的解決辦法。

參考文獻(xiàn)：

[1]李小敏,陳德棉.醫(yī)療器械行業(yè)核心競(jìng)爭力分析 [J].現(xiàn)代管理科學(xué),2009(02):61-63.

[2]卜綺成.振興有望-我國醫(yī)療器械30年回顧[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008(09):97.

[3]孫林巖,李剛,江志斌等.21世紀(jì)的先進(jìn)制造模式——服務(wù)型制造[J].中國機(jī)械工程,2007(19):2307-2312.

[4]劉旭 我國服務(wù)貿(mào)易發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對(duì)策[J].國際商務(wù)財(cái)會(huì),2012 (01):12-15.

篇4

關(guān)鍵詞:大數(shù)據(jù)；體系架構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生

1引言

隨著“互聯(lián)網(wǎng)”+、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和物聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息化程度和水平不斷提升，隨之產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)也呈現(xiàn)爆炸式增長。醫(yī)療行業(yè)作為國家和社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)行業(yè)，其醫(yī)療數(shù)據(jù)蘊(yùn)含著著巨大的價(jià)值。通過大數(shù)據(jù)技術(shù)可以有效地處理醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)日益增長的各種數(shù)據(jù)，為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展提供有效地決策支持。

2醫(yī)療大數(shù)據(jù)概述

2.1醫(yī)療大數(shù)據(jù)的概念。大數(shù)據(jù)(BigData)，通常是指多源異構(gòu)、跨域關(guān)聯(lián)的海量數(shù)據(jù)集合，其數(shù)據(jù)量特別大、數(shù)據(jù)形態(tài)眾多、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使用傳統(tǒng)的軟硬件及算法難以進(jìn)行數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、處理和分析。醫(yī)療大數(shù)據(jù)是傳統(tǒng)大數(shù)據(jù)的衍生，指在醫(yī)療行業(yè)所產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)，包括患者就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生管理和醫(yī)學(xué)研究過程中產(chǎn)生的以患者為中心的眾多數(shù)據(jù)[1]。2.2醫(yī)療大數(shù)據(jù)的特征。醫(yī)療大數(shù)據(jù)不僅具有傳統(tǒng)大數(shù)據(jù)的5V特征，即Vol-ume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多樣）、Value（低價(jià)值密度）、Veracity（真實(shí)性），還具有以下六點(diǎn)特有的特征[2-4]：（1）醫(yī)學(xué)術(shù)語的復(fù)雜性。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，醫(yī)學(xué)術(shù)語涉及國外和國內(nèi)醫(yī)學(xué)術(shù)語以及外文與中文表達(dá)表述方式，存在術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一不精確、更新速度快等問題，使得醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)療數(shù)據(jù)在文字表達(dá)和語義方面復(fù)雜繁瑣，尤其體現(xiàn)在我國的中醫(yī)藥領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)術(shù)語的復(fù)雜性。（2）醫(yī)療數(shù)據(jù)的多維性。患者在醫(yī)院就醫(yī)過程中，圍繞著患者為中心，醫(yī)療數(shù)據(jù)會(huì)從多個(gè)維度產(chǎn)生，如醫(yī)生從診斷治療維度產(chǎn)生數(shù)據(jù)、醫(yī)技從檢查檢驗(yàn)維度產(chǎn)生數(shù)據(jù)、護(hù)士從護(hù)理維度產(chǎn)生數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的產(chǎn)生格式和要求不同，使得同一醫(yī)療行為存在多重維度的數(shù)據(jù)展示。（3）醫(yī)療數(shù)據(jù)不完整性。不管是手工記錄還在借助于電子化方式記錄醫(yī)療數(shù)據(jù)，均會(huì)由于各種原因?qū)е聰?shù)據(jù)記錄不全或記錄中出現(xiàn)紕漏缺失的情況存在，使得醫(yī)療數(shù)據(jù)不完整。（4）醫(yī)療數(shù)據(jù)的時(shí)序性。患者的就診和治療行為往往是多次的，不同的時(shí)間產(chǎn)生的不同醫(yī)療數(shù)據(jù)具有一定的時(shí)序性。此外，患者的檢查數(shù)據(jù)如心電圖數(shù)據(jù)等也都與時(shí)間有關(guān)。（5）醫(yī)療數(shù)據(jù)的隱私性。醫(yī)療數(shù)據(jù)中往往包括患者的隱私，如基本信息、健康狀況等，這些隱私數(shù)據(jù)分布或隱藏在不同的地方，醫(yī)療大數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)分析和挖掘，可能獲得比較完整的患者隱私情況，使得醫(yī)療數(shù)據(jù)的隱私性呈現(xiàn)暴露化狀態(tài)。（6）醫(yī)療數(shù)據(jù)的冗余性。醫(yī)院在信息化建設(shè)過程中，由于廠家的不同、上線時(shí)間各異，信息孤島普遍存在，同一患者在不同的信息系統(tǒng)中會(huì)產(chǎn)生重復(fù)的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)分散存儲(chǔ)在不同的系統(tǒng)中，使得醫(yī)療數(shù)據(jù)具有冗余性。

3醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系架構(gòu)

大數(shù)據(jù)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用在很多行業(yè)和領(lǐng)域中，通過分析和借鑒其他行業(yè)的大數(shù)據(jù)應(yīng)用情況認(rèn)為，醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系架構(gòu)應(yīng)主要包括數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)交換共享和數(shù)據(jù)應(yīng)用五個(gè)層次，以及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系、數(shù)據(jù)治理體系、運(yùn)維管理體系和信息安全體系四個(gè)體系[5-7]。醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系架構(gòu)如圖1所示。3.1體系架構(gòu)的五個(gè)層次。3.1.1數(shù)據(jù)采集。數(shù)據(jù)采集的目的是采集醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，主要從各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、全員人口信息庫、居民健康檔案、電子病歷信息庫和其他數(shù)據(jù)來源處采集醫(yī)療數(shù)據(jù)。醫(yī)療大數(shù)據(jù)的采集通常分為集中式采集和分布式采集，其中最關(guān)鍵的就是數(shù)據(jù)的采集、清洗、轉(zhuǎn)換、裝載，獲取高質(zhì)量符合需求的數(shù)據(jù)。3.1.2數(shù)據(jù)存儲(chǔ)。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)是大數(shù)據(jù)技術(shù)的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療大數(shù)據(jù)量級(jí)別通常為TB至PB級(jí)別，存儲(chǔ)方式包括結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)方式、非機(jī)構(gòu)化存儲(chǔ)方式以及分布式文件存儲(chǔ)方式，其中結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)通常存儲(chǔ)在關(guān)系型數(shù)據(jù)庫（RDBMS）中，常見的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫包括ORACLE、SQLSERVER、DB2等，非機(jī)構(gòu)化存儲(chǔ)方式需要用到NoSQL等技術(shù)，分布式文件存儲(chǔ)方式可以通過Hadoop等技術(shù)實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療領(lǐng)域，PACS數(shù)據(jù)、電子病歷、隨訪數(shù)據(jù)等主要以圖像或文本形式存在。3.1.3數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)的分析方法是大數(shù)據(jù)技術(shù)的關(guān)鍵核心，主要包括三種方式：一是以分類、聚類、特征分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、多維分析、回歸分析為主的傳統(tǒng)分析方法，二是以機(jī)器學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)挖掘、語義搜索、自然語言處理的智能分析方法，三是以自定義分析為主的分析方法。大數(shù)據(jù)分析由于數(shù)據(jù)海量，傳統(tǒng)的分析方式效率低下，因此智能分析方式是目前的主流數(shù)據(jù)分析方法。在醫(yī)療領(lǐng)域針對(duì)電子病歷的自然語言處理技術(shù)和面向PACS圖像的語義分析技術(shù)日益成熟。3.1.4數(shù)據(jù)交換共享。數(shù)據(jù)交換共享不僅要滿足數(shù)據(jù)共享集成功能，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中采集、分揀下推等，還需要很好的支持面向分布式的SOA架構(gòu)，支持基于WebService、文檔、DB等多種模式的更具有廣泛意義的數(shù)據(jù)交換。實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)內(nèi)部的緊耦合、業(yè)務(wù)之間的松耦合，支持各種標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范，實(shí)現(xiàn)核心基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)、各應(yīng)用系統(tǒng)的集成和數(shù)據(jù)交換共享。3.1.5數(shù)據(jù)應(yīng)用。數(shù)據(jù)的應(yīng)用主要包括政府部門應(yīng)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用、社會(huì)公眾應(yīng)用和行業(yè)企業(yè)應(yīng)用四個(gè)方面的應(yīng)用。政府部門應(yīng)用主要包括智能監(jiān)管、決策支持、輿情監(jiān)控等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用主要包括輔助診療、精準(zhǔn)醫(yī)療、臨床科研，社會(huì)公眾應(yīng)用主要包括個(gè)性化診療、慢病助治，行業(yè)企業(yè)應(yīng)用主要包括藥品研發(fā)和健康保險(xiǎn)等。3.2體系架構(gòu)的四個(gè)體系。3.2.1標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系。醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系架構(gòu)的設(shè)計(jì)以數(shù)據(jù)處理為核心，在國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和信息標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定并完數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)、元數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)采集規(guī)范、數(shù)據(jù)管理制度、數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范等，建立醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范集。3.2.2數(shù)據(jù)治理體系。數(shù)據(jù)治理是對(duì)數(shù)據(jù)的全生命周期管理，主要包括兩個(gè)方面：一個(gè)是數(shù)據(jù)質(zhì)量核心領(lǐng)域，二是數(shù)據(jù)質(zhì)量保障機(jī)制。其中，數(shù)據(jù)質(zhì)量核心領(lǐng)域的內(nèi)容包括數(shù)據(jù)服務(wù)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、主數(shù)據(jù)、元數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)全生命周期、數(shù)據(jù)模型、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)安全等，數(shù)據(jù)質(zhì)量保障機(jī)制包括章程制度、組織、流程和IT技術(shù)應(yīng)用等。3.2.3運(yùn)維管理體系。運(yùn)維管理體系是保障整個(gè)應(yīng)用持續(xù)正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，主要包括管理對(duì)象、組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、響應(yīng)措施和制度規(guī)范等。針對(duì)網(wǎng)絡(luò)、主機(jī)、存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、中間件、終端外設(shè)運(yùn)維等多個(gè)方面，建立持續(xù)改進(jìn)的運(yùn)維管理體系。3.2.4信息安全體系。信息安全管理體系涵蓋安全策略、訪問控制、信息安全組織、物理和環(huán)境安全、通信和操作安全、信息安全事件管理和業(yè)務(wù)連續(xù)性管理等，從規(guī)章管理制度和信息安全技術(shù)等方面構(gòu)建全面的信息安全體系。

4醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用場(chǎng)景

4.1政府部門應(yīng)用。在決策支持方面，傳統(tǒng)的決策支持容易受主觀因素影響，醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以挖掘和分析為手段，能夠客觀全面地綜合決策。政府部門主導(dǎo)的各級(jí)醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心的建設(shè)匯集了海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)宏觀調(diào)控，調(diào)整各地醫(yī)療資源分配，同時(shí)為政府部門制定有關(guān)政策提供客觀的依據(jù)。在智能監(jiān)管方面，通過事前數(shù)據(jù)提示控制、事中數(shù)據(jù)監(jiān)控管理、事后數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià)，全流程智能監(jiān)管整個(gè)醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行宏觀評(píng)價(jià)和智能監(jiān)管。在輿情監(jiān)控方面，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)自動(dòng)采集和分析相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過自動(dòng)分類聚類以及提前預(yù)警，為合理處理醫(yī)患關(guān)系，引導(dǎo)正確輿論提供支持。4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。在輔助診療方面，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)全面收集病人的在院體征、影像、隨訪等數(shù)據(jù)，綜合多學(xué)科數(shù)據(jù)輔助診斷和治療，建立臨床大數(shù)據(jù)知識(shí)庫，輔助臨床工作者診斷、治療和用藥。在精準(zhǔn)醫(yī)療方面，大數(shù)據(jù)技術(shù)在精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療、精準(zhǔn)用藥、精準(zhǔn)預(yù)防環(huán)節(jié)中，通過基因測(cè)序精確存在問題的基因片段，使用靶向用藥精準(zhǔn)治療，實(shí)現(xiàn)最佳診療方式。在臨床科研方面，臨床科研工作者常常面臨數(shù)據(jù)獲取難、數(shù)據(jù)量小、數(shù)據(jù)不全的問題，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)使用大數(shù)據(jù)搜索引擎可以一站式獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)的分析方法和計(jì)算能力，探索新的醫(yī)療科研領(lǐng)域。4.3社會(huì)公眾應(yīng)用。在個(gè)性化診療方面，醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)與移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合，通過手機(jī)應(yīng)用程序和可接入網(wǎng)絡(luò)的可穿戴移動(dòng)設(shè)備等，可以實(shí)時(shí)獲取個(gè)體的各項(xiàng)體征數(shù)據(jù)和指標(biāo)，使用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析技術(shù)給個(gè)體予以提醒和指導(dǎo)，使個(gè)體實(shí)時(shí)了解自己的健康狀況，及時(shí)就醫(yī)診療。在慢病助治方面，尤其針對(duì)腫瘤患者、高血壓患者、糖尿病患者等受眾診療和用藥周期長，需要長時(shí)間監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)，利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)可以從歷史數(shù)據(jù)、實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)等多個(gè)方面輔助慢性病治療。4.4行業(yè)企業(yè)應(yīng)用。在藥品研發(fā)方面，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)在藥品研發(fā)前期可以通過對(duì)受眾進(jìn)行大數(shù)據(jù)的需求調(diào)研、指標(biāo)采集等以決定研發(fā)方向和投入，在藥品研發(fā)過程中可以通過大樣本和大量數(shù)據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)以確定藥品的效果，在藥品臨床使用階段可以通過臨床大量患者的使用反饋效果不斷改進(jìn)藥品，在藥品上市階段可以通過大數(shù)據(jù)技術(shù)做好市場(chǎng)規(guī)劃和預(yù)測(cè)。在健康保險(xiǎn)方面，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析可以獲取特定疾病的總體情況以及患者對(duì)于各類保險(xiǎn)的需求，有針對(duì)地開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

5醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用面臨的挑戰(zhàn)

目前，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用仍然處于初級(jí)起步階段，面臨很多問題和挑戰(zhàn)，主要包括：（1）機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)不完善，國家關(guān)于大數(shù)據(jù)已經(jīng)出臺(tái)了很多指導(dǎo)性意見，但是涉及到具體的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范還需要進(jìn)一步細(xì)化完善，此外由于信息化建設(shè)過程中廠家各異，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范也各不相同；（2）關(guān)鍵技術(shù)需要突破，一是大數(shù)據(jù)的整合技術(shù)，尤其是針對(duì)醫(yī)療行業(yè)中的大量非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，二是大數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)技術(shù)，主要是分布式存儲(chǔ)架構(gòu)的建設(shè)，三是大數(shù)據(jù)的分析技術(shù)，對(duì)文本、圖像等醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析方法和能力需要?jiǎng)?chuàng)新；（3）數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量不高，由于我國的信息化建設(shè)的逐步進(jìn)行的，在實(shí)際的建設(shè)過程中，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等問題廣泛存在，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)采集匯總后的整體數(shù)據(jù)質(zhì)量不高；（4）數(shù)據(jù)安全和隱私有待加強(qiáng)，醫(yī)療數(shù)據(jù)具有很強(qiáng)的隱私屬性，是一類比較特殊的數(shù)據(jù)，如何從管理和技術(shù)層面保障大數(shù)據(jù)的安全隱私是現(xiàn)實(shí)面臨的問題之一；（5）復(fù)合型人才的缺失，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的建設(shè)和應(yīng)用，不僅僅需要計(jì)算機(jī)與信息領(lǐng)域的專業(yè)人才，還需要對(duì)衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)分析等方面有深入的了解，復(fù)合型人才的培養(yǎng)是大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)應(yīng)用過程中重要的環(huán)節(jié)[8-9]。

篇5

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；醫(yī)療行業(yè)；融合

中圖分類號(hào)：F840.684；C913.7 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-0000-02

一、醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀及存在的問題

1.看病難、看病貴

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系國計(jì)民生，公立醫(yī)院的公益性呈現(xiàn)出公平、普惠、非營利的基本特點(diǎn)[1]。但自從我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革至今，醫(yī)院越來越注重對(duì)于自身利潤的追求，由此而引發(fā)醫(yī)療消費(fèi)上漲過快，人民群眾普遍感覺“看病難、看病貴”，而這一問題，也已經(jīng)成為社會(huì)不和諧、不穩(wěn)定的因素之一。

究其原因，第一是由于就醫(yī)人數(shù)的增多造成。人口數(shù)量在增長的同時(shí)，經(jīng)濟(jì)也在增長，人們除了滿足溫飽，更多的開始關(guān)注健康的維護(hù)與疾病的治療。一旦有了疾病，更多的選擇積極的尋醫(yī)問藥，到醫(yī)院診治。另一方面，現(xiàn)代人們飲食起居無規(guī)律，缺乏體育鍛煉的生活方式以及三高的飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致人們體質(zhì)下降，發(fā)病率上升，就醫(yī)率增高。最后再加上優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在少數(shù)地區(qū)或者少數(shù)醫(yī)院，導(dǎo)致就醫(yī)過度集中，人民群眾無不抱怨“看病真難”。

原因第二則是藥價(jià)虛高、檢查項(xiàng)目過多，檢查費(fèi)用高等因素造成的醫(yī)療價(jià)格的過快上漲。醫(yī)療價(jià)格的過快上漲成為了廣大群眾沉重的負(fù)擔(dān)，特別是在面對(duì)重大疾病的時(shí)候，往往會(huì)不堪重負(fù)。“因病致貧、因病返貧”成為很多家庭真實(shí)的寫照。

2.公立、非盈利性醫(yī)院政府投入不足

公立、非營利性醫(yī)院占據(jù)了醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的絕大部分比重。然而這些醫(yī)院的建設(shè)和投入應(yīng)該是以政府為主導(dǎo)，然而，這部分的投入相比醫(yī)院快速的發(fā)展而言，杯水車薪。因此，醫(yī)院要生存、要發(fā)展只能通過診療業(yè)務(wù)收費(fèi)來維持[2]。

與此同時(shí)，醫(yī)院要維持運(yùn)轉(zhuǎn)就需要較高的成本。醫(yī)院之間會(huì)通過新設(shè)備、新病房、新大樓、新就醫(yī)環(huán)境等來競(jìng)爭，而這些競(jìng)爭需要高投入，政府的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。面對(duì)這些，醫(yī)院除了治病救人，還需要考慮如何開源節(jié)流。經(jīng)濟(jì)效益已經(jīng)成為醫(yī)院各職能科室考核的重要指標(biāo)，也是醫(yī)療從業(yè)人員工資、獎(jiǎng)金、福利等收入的重要來源。

3.醫(yī)療糾紛突出

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，公眾的維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值不斷提高，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，由以前的和諧共處變得越來越緊張，醫(yī)生與患者之間的矛盾一觸即發(fā)。

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，新的治療技術(shù)、新藥品的使用對(duì)疾病的治療起到了積極的作用，但同時(shí)也增長了醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)，增加了醫(yī)療行為的難度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性與病情轉(zhuǎn)變的突發(fā)性，有的甚至是無法預(yù)測(cè)，無法避免、無法治愈的。由于患者以及患者家屬專業(yè)知識(shí)的缺乏，再加上與醫(yī)護(hù)人員溝通不夠，甚至是“醫(yī)鬧”的非法參與、輿論的不正確引導(dǎo)與宣傳，往往會(huì)引發(fā)矛盾，造成糾紛。

不可忽略的是，許多患者為了治病幾乎是花費(fèi)全部積蓄，甚至要舉債就醫(yī)，花了很多錢，卻達(dá)不到理想中的效果，難以接受這樣的現(xiàn)實(shí)，從而采取不理智的維權(quán)方式，導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾的多發(fā)和升級(jí)。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療行業(yè)的深度融合

1.商業(yè)健康保險(xiǎn)定義及其轉(zhuǎn)變

商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義在我國保監(jiān)會(huì)頒發(fā)的文件當(dāng)中被兩次提及，第一次是在2006年保監(jiān)會(huì)《商業(yè)健康保險(xiǎn)管理辦法》第二條，從這里我們不難看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。第二次是2014年《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》的第一條，再次對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行的重新的定義。第二次定義與第一次相比有兩點(diǎn)明顯的區(qū)別。一是擴(kuò)大了商業(yè)健康保險(xiǎn)承保的范圍，從原來的僅僅因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，變成了因健康原因和因醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。二是增加了相關(guān)的險(xiǎn)種業(yè)務(wù)，增加了醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。這為商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療行業(yè)的深度融合在概念上和政策上提供了依據(jù)。

2.商業(yè)健康保險(xiǎn)開展健康管理服務(wù)

健康管理作為一種新興的健康服務(wù)理念和服務(wù)方式，受到了世界各國的關(guān)注。商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的不僅僅是在疾病發(fā)生以后的對(duì)其費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，更重要的應(yīng)以提供健康管理服務(wù)、促進(jìn)被保險(xiǎn)人的身體健康為最終目的。保險(xiǎn)公司可以提供預(yù)防保健、健康體檢和疾病后的康復(fù)等多種項(xiàng)目的健康管理服務(wù)，在正確健康管理觀念的指導(dǎo)下，促進(jìn)和鼓勵(lì)客戶保持身體的健康，降低疾病發(fā)生率，降低就醫(yī)率，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。

為積極應(yīng)對(duì)健康問題和挑戰(zhàn)，《“健康中國2020”鷴匝星殺ǜ妗販直2008年啟動(dòng)、2012年正式，首次提出突破醫(yī)療衛(wèi)生局限進(jìn)行大健康管理的建議。2012年12月，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)服務(wù)業(yè)發(fā)展"十二五"規(guī)劃的通知》提出大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，其中就包括健康管理。2013年9月，國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、，2013年9月，保監(jiān)會(huì)了《關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》、2014年8月13日，國務(wù)院正式《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》，其中第六條明確要求提供與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預(yù)防、健康維護(hù)、慢性病管理等健康管理服務(wù)。

從以上國家的宏觀政策不難看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅僅只是承擔(dān)保險(xiǎn)事故發(fā)生后的保險(xiǎn)金的給付，更重要的還包括提供健康管理服務(wù)。通過健康管理理念的引入，保險(xiǎn)公司將單純的事后賠付（給付）模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防、事中管理、事后賠付（給付）全過程的保險(xiǎn)保障及服務(wù)模式。這樣的模式最大的意義在于能夠通過預(yù)防保健和健康教育等手段有效降低疾病發(fā)生率，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，減少賠付金額。同時(shí)，在廣大人民群眾心中樹立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”為標(biāo)志的“大健康險(xiǎn)”產(chǎn)品既是未來保險(xiǎn)公司競(jìng)爭的主要領(lǐng)域，也必將成為未來商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)和主流。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)化解醫(yī)療糾紛

在醫(yī)療糾紛中，使用最多的方式是醫(yī)患雙方協(xié)商解決[3]。其次是訴訟，衛(wèi)生行政調(diào)解次之。在近幾年，人民調(diào)解作為一種新興的方式解決醫(yī)療糾紛逐步受到關(guān)注和認(rèn)同[4]。

商業(yè)健康保險(xiǎn)除了針對(duì)個(gè)人提供健康保障之外，也是針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種保險(xiǎn)實(shí)務(wù)。在最新的商業(yè)健康保險(xiǎn)定義中，已經(jīng)明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)可以分散和轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，新增了醫(yī)療意外險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。2014年10月27日，國務(wù)院辦公廳以〔2014〕50號(hào)印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》第三點(diǎn)明確提出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)以及其他形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)類別保險(xiǎn)的發(fā)展。這一意見充分表明，國家希望通過商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)制來分散醫(yī)療執(zhí)業(yè)中的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療糾紛的化解和處置，保障正常醫(yī)療秩序，推動(dòng)建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。

4.商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革

商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不僅僅是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦者好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營者，而且是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的參與者。商業(yè)健康保險(xiǎn)將會(huì)助推公立醫(yī)院的改革以及私立醫(yī)院的兼并重組、股權(quán)合作，將產(chǎn)業(yè)觸角深入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供領(lǐng)域。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的開設(shè)，私立醫(yī)院的建設(shè)，“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合模式的探索為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供更大空間[5]。

2014年10月27日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》提出：引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，以出資新建等方式新k醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接商業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)服務(wù)。建立以商業(yè)健康保險(xiǎn)為核心，銜接醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、健康管理服務(wù)的健康產(chǎn)業(yè)鏈，提供系統(tǒng)化的養(yǎng)老、護(hù)理、保健、疾病管理等服務(wù)，更好地服務(wù)于廣大民眾。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋瑞霖，張正光.對(duì)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨挑戰(zhàn)的深層思考.中國新藥雜志，2009，21.

[2]張子揚(yáng)，張國棟，姜玉泰.過度醫(yī)療不止，看病貴難解.大眾日?qǐng)?bào)，2011-3-5（4版）.

[3]李麗潔.我國醫(yī)療糾紛化解機(jī)制多元化構(gòu)建研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25（09）：39-42.