智慧醫(yī)療的實現(xiàn)精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇智慧醫(yī)療的實現(xiàn)，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞：智慧醫(yī)療 現(xiàn)狀 對策分析

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0349-02

大連市做為全國首批“智慧城市”試點示范城市，也把加強智慧醫(yī)療建設(shè)提到了前所未有的戰(zhàn)略高度。接下來，筆者將就大連市智慧醫(yī)療的現(xiàn)狀、存在的問題做一簡要的分析并對未來如何發(fā)展提出幾點建議。

1 智慧醫(yī)療與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺

智慧醫(yī)療是以現(xiàn)代信息技術(shù)和通訊技術(shù)為手段，通過技術(shù)上的高度集成和應(yīng)用上的深度整合，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源自我采集、自我總結(jié)、自我完善、自我管理、自我提高，達(dá)到跨地區(qū)、跨部門、跨行業(yè)、跨系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生信息共享最大化，并以此建立新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生行政管理水平和服務(wù)群眾水平。

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，是連接區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)交換和共享平臺，是不同系統(tǒng)間進(jìn)行信息整合的云基礎(chǔ)和載體。

智慧醫(yī)療將通過打造區(qū)域醫(yī)療信息平臺，利用最先進(jìn)的物聯(lián)網(wǎng)和實時通訊技術(shù)（包括WIFI、3G、4G、光纖專網(wǎng)等），從而實現(xiàn)患者與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備之間的互動，逐步達(dá)到信息化。智慧醫(yī)療由三部分組成，分別為智慧醫(yī)院系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生管理系統(tǒng)以及家庭健康系統(tǒng)。

2 大連市醫(yī)療衛(wèi)生信息化現(xiàn)狀、不足及原因

2.1 大連市醫(yī)療衛(wèi)生信息化現(xiàn)狀基本情況。近年來，我市通過深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，增強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、緩解群眾看病難等一系列重要舉措，不斷加大信息化建設(shè)力度，目前已經(jīng)取得了一定的成效，為推進(jìn)我市智慧醫(yī)療建設(shè)打下了較好的基礎(chǔ)。

（1）420萬大連城鄉(xiāng)居民有建立了電子健康檔案。截至2012年底，我市已為420多萬城鄉(xiāng)居民建立了規(guī)范化電子健康檔案，建檔率67%。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立健康檔案的居民，去大醫(yī)院就診時，既往病史及檢查結(jié)果在健康檔案中都有所記錄，縮減了醫(yī)生做出診斷的時間，減輕反復(fù)化驗、檢查給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時為將來的衛(wèi)生信息化建設(shè)打好前站。

（2）醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)統(tǒng)籌發(fā)展。借助最新的IT技術(shù)，我市醫(yī)療機構(gòu)正不斷加快信息化醫(yī)院建設(shè)，目前，“預(yù)約掛號”、“排隊等候系統(tǒng)”、“遠(yuǎn)程醫(yī)療”等已在多數(shù)醫(yī)院普及應(yīng)用，“合理用藥監(jiān)控”“移動護(hù)理”等物聯(lián)網(wǎng)管理、護(hù)理系統(tǒng)也將在三級醫(yī)院逐步推廣。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院是衛(wèi)生部信息化示范單位，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院是最早的我市數(shù)字化醫(yī)院試點單位，兩家醫(yī)院的信息化水平在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位。目前醫(yī)院基本形成了以HIS、PACS、LIS、電子病歷、合理用藥、分揀藥系統(tǒng)、氣動物流、OA辦公、財務(wù)與成本核算系統(tǒng)、數(shù)字圖書館暨電子閱覽室、Internet等為主的醫(yī)院信息化業(yè)務(wù)系統(tǒng)。實行了門診就診“一卡通”，建立了檢驗報告自助打印、網(wǎng)上查詢系統(tǒng)，床邊醫(yī)療信息服務(wù)等系統(tǒng)，同時無線移動醫(yī)療系統(tǒng)（EDA）已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療護(hù)理管理中，還又推出利用手機短信提供檢驗結(jié)果等服務(wù)。

（3）建立了區(qū)級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化平臺。2009年4月，沙河口區(qū)投資1200萬元搭建的涵蓋全區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)信息化平臺正式啟用，這一系統(tǒng)以有效緩解群眾“看病難看病貴”問題為切入點，通過建立社區(qū)居民數(shù)字化健康檔案，實現(xiàn)覆蓋區(qū)內(nèi)衛(wèi)生信息共享，為醫(yī)生與居民溝通搭建橋梁，同時實現(xiàn)了診療、藥品、耗材、人事、財務(wù)等全過程管理。這一系統(tǒng)的建成使用使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)起健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)“六位一體”功能。

2.2 大連市“智慧醫(yī)療”建設(shè)中的不足。通過對我市衛(wèi)生主管部門和衛(wèi)生基層單位的調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)目前衛(wèi)生信息化建設(shè)方面主要存在以下幾個方面的不足：一方面，醫(yī)療衛(wèi)生信息在不同醫(yī)院機構(gòu)、不同醫(yī)療業(yè)務(wù)條線之間還不能互聯(lián)互通，各地區(qū)各單位的信息化水平還不均衡，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支撐和信息質(zhì)量的控制還比較欠缺，與先進(jìn)水平相比，我市仍然存在較大的差距。第二方面，新建醫(yī)院（擴(kuò)建醫(yī)院）的信息化規(guī)劃和建設(shè)缺乏合理的規(guī)劃和設(shè)計，基本上以滿足最基礎(chǔ)的應(yīng)用為前提，造成新業(yè)務(wù)推行時缺乏必要的基礎(chǔ)設(shè)施。

3 推進(jìn)大連市“智慧醫(yī)療”建設(shè)的對策和建議

3.1 科學(xué)規(guī)劃。應(yīng)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，成立智慧醫(yī)療專家組，根據(jù)城市智慧化的總體要求，結(jié)合新醫(yī)改的要求和醫(yī)院信息化建設(shè)的實際，同時引入專業(yè)具有國家發(fā)改委通信和信息資質(zhì)的工程咨詢或者規(guī)劃設(shè)計單位，制訂智慧醫(yī)療頂層建設(shè)規(guī)劃。

3.2 循序漸進(jìn)，抓住重點。要按照基礎(chǔ)先行、以點帶面、先易后難、協(xié)調(diào)發(fā)展的思路確定我市智慧醫(yī)療分階段目標(biāo)和任務(wù)。應(yīng)首先實現(xiàn)以完善網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)、信息資源充分共享的醫(yī)療衛(wèi)生信息化；其次推進(jìn)以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生信息高度智能化管理。目前應(yīng)該把醫(yī)院管理和電子病歷，推動數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)；建立居民健康檔案；以疾病防控網(wǎng)絡(luò)等方面的建設(shè)最為重點構(gòu)建一個合理的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。

3.3 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)建立一個醫(yī)療信息化所需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、交換標(biāo)準(zhǔn)、接入平臺，建設(shè)語義化的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫、個人電子健康檔案系統(tǒng)、電子病歷和標(biāo)準(zhǔn)化的用藥指導(dǎo)方案等，便于醫(yī)務(wù)人員為病人提供更高質(zhì)量的疾病診斷和治療，便于病人及家屬對自身健康狀況和保健要求的全面了解，也便于醫(yī)療行政管理等政府部門及時準(zhǔn)確掌握情況、作出決策。

篇2

胰腺實性假狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）)是臨床上發(fā)病率較低的一種疾病，回顧性分析15例SPTP病例， 報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料　2000年1月—2007年7月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為SPTP的患者共15例，患者均為女性，中位年齡21.3歲（13～44歲）。上腹部不適8例，上腹部包塊5例，皮膚及鞏膜黃染3例。無臨床癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)2例。1例患者術(shù)前有糖尿病史。

1.2　方法　腫物直徑3～15 cm，位于胰頭部7例，胰頸部2例，胰體尾部6例。胰頭部腫物行胰頭十二指腸切除術(shù)3例，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)3例，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)1例；胰頸部腫物行腫瘤單純切除術(shù)1例，胰頸部切除并遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例；胰體尾腫物1例單純腫物切除術(shù)，行胰體尾切除術(shù)3例，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)2例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大者5例，數(shù)目3～28枚，術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診均為良性。

2　結(jié)果

患者住院10～27 d，平均16.5 d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)少量胰瘺，經(jīng)保守治療后痊愈，其余患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)。10例患者獲隨訪，隨訪時間3～69個月，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，生存質(zhì)量良好。1例糖尿病患者術(shù)后無明顯改善，需用胰島素維持治療。

3　討論

SPTP是臨床上比較少見的疾病，20世紀(jì)80年代有報道其發(fā)生率占胰腺外分泌腫瘤的0.17%~2.7%［1］，近年來有所增加，多見于年輕女性。

目前普遍認(rèn)為，胰腺囊性實性腫瘤屬于有惡性潛能或低度惡性腫瘤，對于其切除范圍國際上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究認(rèn)為，在徹底切除腫瘤的前提下，應(yīng)最大可能的保留患者臟器的功能。手術(shù)方法按腫瘤所在部位而定：1）單純腫瘤切除術(shù)。其前提是手術(shù)時不可傷及主胰管，否則術(shù)后發(fā)生胰瘺的概率非常高。如術(shù)前有條件經(jīng)內(nèi)鏡在胰管內(nèi)置管，術(shù)中起到指示作用，能有效防止胰管損傷。2）胰頭部腫物。可供選擇的術(shù)式有胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。在前期手術(shù)多選擇胰十二指腸切除術(shù)，后期則采用后兩種術(shù)式。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)對患者的消化道功能損傷最小，但腫瘤和十二指腸之間必須有1 cm以上的正常胰腺組織，否則腫瘤切除后十二指腸的供血不能保證。3）胰頸部腫物。腫物位于頭體交界處，門靜脈前方，術(shù)式以胰頸部切除并遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為佳，以往或行胰十二指腸切除術(shù)，或行胰體尾切除術(shù)，手術(shù)范圍都偏大，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量，而又無可延長生存期的證據(jù)。手術(shù)的主要難度在于腫瘤和血管的粘連，而此類腫瘤包膜大多比較完整，極少呈浸潤性生長，所以分離腫物和血管無太大困難。4）胰體尾部腫物。可行的術(shù)式有胰體尾切除術(shù)和保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，如腫瘤非浸潤生長以后者為佳，但有時因腫瘤大，和脾靜脈關(guān)系較密切，分離過程中脾靜脈的小分支頻繁出血而被迫放棄。

總之，對于不同部位的腫瘤需根據(jù)個體化的原則，力求達(dá)到最佳的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Liu X， Rauch TM， Siegal GP， et al. Solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas: Three cases with a literature review[J]. Appl Immunohistochem Mol Morphol， 2006，14（4):445-453.

篇3

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建立于20世紀(jì)50年代初，包括公費醫(yī)療(GIS)和勞保醫(yī)療(LIS)兩部分。這項制度實施幾十年來，對于保障職工的身體健康，減輕職工個人和家庭負(fù)擔(dān)，提高全民族的健康水平起到了積極作用；促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會的穩(wěn)定，在我國政治經(jīng)濟(jì)和社會生活中發(fā)揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國醫(yī)療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)醫(yī)療費用國家和企業(yè)包得太多，負(fù)擔(dān)沉重。(2)缺乏有效的費用控制機制。在原有的醫(yī)療體制下，由于職工所承擔(dān)的醫(yī)療費用很低，他們傾向于過度使用醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療單位為了追求經(jīng)濟(jì)效益也愿意為患者提供過度醫(yī)療。(3)部分企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求得不到滿足的同時醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重。勞保醫(yī)療作為企業(yè)福利的一種，一旦企業(yè)經(jīng)營困難，職工的基本醫(yī)療很難得到保障，而效益好的企業(yè)職工卻能夠過度的使用醫(yī)療服務(wù)。這一情形損害了醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。(4)醫(yī)療保險覆蓋面窄，風(fēng)險公擔(dān)功能差。從各自財務(wù)資金的來源和對受益人群及受益內(nèi)容的規(guī)定來看，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療均無保險機制，而是基于工作單位的自我保障制度。隨著非公有制企業(yè)的迅速發(fā)展、企業(yè)破產(chǎn)法的出臺、勞動用工制度的改革，原有醫(yī)療保障的覆蓋面逐漸萎縮。

國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下稱《決定》)，規(guī)定在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶相結(jié)合的模式，具有社會保險的強制性、互濟(jì)性和社會性等基本特征。與原有的體制相比，現(xiàn)行的職工基本醫(yī)療保險具有以下優(yōu)勢：(1)新制度實行了社會化管理的辦法，從而使企業(yè)從繁重的醫(yī)療保險事務(wù)管理中解脫出來，這對于搞活企業(yè)，提高企業(yè)的競爭力起到了很好的作用。(2)新制度的目標(biāo)是覆蓋我國城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，其保險基金以屬地原則實行社會統(tǒng)籌。因此，新制度具有更廣泛的保險覆蓋面，其風(fēng)險公擔(dān)能力也將隨之增強。(3)新制度采用了起付線制和共同付費制，能夠有效的抑制需求方過度使用醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險，強化了投保人權(quán)利與義務(wù)的對等關(guān)系。

二、現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的運行機制

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立標(biāo)志著我國向建立社會保險體制邁出了重要的一步，其改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。我國這次醫(yī)療保險改革方案是在多年研究和試點的基礎(chǔ)上形成的，雖然在很多方面還需要加以完善，但可以說是具有中國特色的一次創(chuàng)舉。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在運行過程中具有以下特征：

1、統(tǒng)賬結(jié)合的籌資機制

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，即是通過國家財政、用人單位、職工個人多方籌資，共同組成一個基本醫(yī)療保險基金，為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)。因此，籌資是醫(yī)保的關(guān)鍵。基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費一般為本人工資收入的2％，全部計入個人賬戶；用人單位繳納部分控制在職工工資總額的6％左右，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶，劃入個人賬戶的比例一般為30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。 總體上，社會統(tǒng)籌基金約占基本醫(yī)療保險基金的53%。個人帳戶約為47％，其中個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。退休職工不需要交納醫(yī)療保險費，無論是建立個人賬戶的費用，還是需要從統(tǒng)籌基金支付的費用，都是由單位繳費解決，也就是由每個在職職工分擔(dān)。考慮到退休人員收入低、沒有足夠用于醫(yī)療支出的積累、醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，(決定)除規(guī)定退休職工個人不繳納醫(yī)療保險費外，還規(guī)定了在單位繳費劃入個人賬戶的金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例給予照顧。

2、基本醫(yī)療保險基金的支付模式

我國實行的“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險基金的支付模式主要有兩種方式：“三段直通式”和“板快式”。所謂“三段直通式”來自“兩江試點”――鎮(zhèn)江和九江，這一方式的含義是：參保職工醫(yī)療費用的支出，無論門診或住院，均先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后進(jìn)入自付段，自付額達(dá)到一定水平后(一般為上年工資總額的5％)進(jìn)入社會統(tǒng)籌。在“三段直通式”下，個人賬戶可以通過自付段直接進(jìn)入社會統(tǒng)籌，進(jìn)入社會統(tǒng)籌后自付比例較小，導(dǎo)致個人賬戶超支越多得到統(tǒng)籌調(diào)劑也越多。這樣一來就會加大統(tǒng)籌基金超支風(fēng)險，出現(xiàn)個人賬戶“空賬”問題。鑒于此，國務(wù)院決定“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占”。基本醫(yī)療保險基金的支付模式逐漸向“板快式”過度。

“板快式”源于“海南試點”，即門診、住院分開，個人賬戶用于門診費用的支付，個人賬戶用完后，除規(guī)定的若干種慢性病、特殊病，統(tǒng)籌基金在一定額度內(nèi)給予支付外，其余費用全部由個人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用。由于個人賬戶和統(tǒng)籌基金的使用功能完全分開，一定程度上提高了參保者的費用控制意識，抑制了對個人賬戶基金的不合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的負(fù)擔(dān)。但同時也出現(xiàn)了其他方面的問題：一是健康狀況較差者的個人負(fù)擔(dān)費用增加，尤其是慢性病患者。二是個人賬戶“沉淀”過多。由于“沉淀”的這部分基金不能提取現(xiàn)金，也不能在不同人群間進(jìn)行調(diào)劑，使個人賬戶中的基金喪失了風(fēng)險公擔(dān)功能，實質(zhì)上成為對于個人醫(yī)療支出的“強制儲蓄”。

3、起付線制、共同付費制和最高限額制

我國實施職工基本醫(yī)療保險的基本原則之一是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。個人賬戶通過制度化的設(shè)計確保了結(jié)余，而為了實現(xiàn)統(tǒng)籌基金略有結(jié)余，在統(tǒng)籌基金支付的過程中引入了起付額、個人支付比例和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，個人支付比例由屬地決定，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例；超過最高支付限額的醫(yī)療費用，由職工自己承擔(dān)，或通過其他形式的保險加以解決，如企業(yè)補充醫(yī)療保或商業(yè)醫(yī)療保險等。

三、現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的缺陷及完善措施

1998年《決定》頒布以來，我國務(wù)省市根據(jù)各自的實際大體上都建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基本框架，成立了社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)(社保基金辦)，建立了基本醫(yī)療保險

基金的社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶，并由社保基金辦審核選定了定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和定點藥店，擬定出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法等。在基本醫(yī)療保險之外，一些有條件的地區(qū)建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。基本醫(yī)療保險的覆蓋面逐年擴(kuò)大，截止2004年末全國參保的城鎮(zhèn)職工達(dá)到1．24億，而1999年全國參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工只有2050萬。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展打破了原有國家和用人單位自我保障的舊格局，一定程度上遏制了醫(yī)療費用的過度增長。但應(yīng)該清醒的意識到我國基本醫(yī)療保險制度只是醫(yī)療體制改革的起點而不是終點，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一些基本問題并沒有得到根本解決；基本醫(yī)療保險制度在運行中也暴露出一些缺陷有待完善；基本醫(yī)療制度在初始設(shè)計上，一些問題仍存在爭議。

1、基本醫(yī)療保險覆蓋率低，醫(yī)療保險市場逆向選擇問題嚴(yán)重

社會醫(yī)療保險通常被認(rèn)為是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平性的有效手段，并且具有降低醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域不確定性的功能。而我國過低的保險覆蓋率使得社會保險喪失了它本應(yīng)具有的功能，并且部分的導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的不平等，低保險覆蓋率也不利于疾病風(fēng)險的分散。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國城鎮(zhèn)職工享有基本醫(yī)療保險的人口比例為30．2％，大約44．8％的城鎮(zhèn)人口沒有任何的醫(yī)療保險。形成低保險覆蓋率的部分原因來自基本醫(yī)療保險制度的初始設(shè)計：職工的家屬被排除在保險覆蓋之外。另一個主要原因是醫(yī)療保險市場存在嚴(yán)重的逆向選擇問題，逆向選擇問題取決于不同企業(yè)(或個人)的參保意愿。由于不同所有制企業(yè)的職工年齡結(jié)構(gòu)差異很大，導(dǎo)致了非公有制企業(yè)加入社會保險的意愿低于離退休職工較多的國有企業(yè)，因此政府有必要通過法規(guī)的形式將社會醫(yī)療保險推廣到其他所有制的企業(yè)。除此之外，城鎮(zhèn)大量的外來勞務(wù)工和個體營業(yè)者沒有被納入到基本醫(yī)療保險中來，這也是目前醫(yī)療保險覆蓋率低的一個重要因素。因此，政府應(yīng)以“人人享有基本醫(yī)療”為目標(biāo)原則，加大基本醫(yī)療保險的社會人群覆蓋面，提高社會人群尤其是弱勢人群的參保率。

2、醫(yī)療保險基金籌集中的公平問題

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險基金的籌集機制是職工根據(jù)工資的比例繳納，國家和單位再根據(jù)其工資比例對應(yīng)補償。從數(shù)值的絕對額度上看，工資越高的個人繳納的保險費越高，國家和單位對其補貼也就越多；也就是說，高收入階層獲得了更多的公共衛(wèi)生資源。從社會再分配的角度看，社會福利的再分配隨收入的增加而累進(jìn)。因此，保險基金的籌集機制造成了醫(yī)療服務(wù)利用上的橫向不平等，即具備共同疾病風(fēng)險的人群沒有獲取同額度的保險基金。在福利經(jīng)濟(jì)學(xué)中，社會醫(yī)療保險實質(zhì)上是一種實物福利形式的社會再分配，即福利由富人向窮人轉(zhuǎn)移、健康者向非健康者轉(zhuǎn)移。因此我國應(yīng)該在對醫(yī)療保險基金的補貼中向低收入階層傾斜，并結(jié)合疾病風(fēng)險的測算制定出合理的保險費用。

3、醫(yī)療保險制度對醫(yī)療服務(wù)供給方缺乏約束

在我國目前醫(yī)療服務(wù)價格機制下，政府嚴(yán)格控制了醫(yī)務(wù)價格，而相對放松了對于藥品價格的管制，允許醫(yī)院在藥品進(jìn)價上浮15％的基礎(chǔ)上保證醫(yī)院的利潤。這種情況導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)價格機制的扭曲，造成了以藥養(yǎng)醫(yī)的情形。20世紀(jì)90年代藥品收入一直占醫(yī)院收入的50％以上，近些年這一比例有所下降(如2004年為42％)，但是醫(yī)療費用并沒有隨之下降。在當(dāng)前的醫(yī)療保險體系中，主要是通過起付線制和共同付費制來約束醫(yī)療服務(wù)的需求方，并沒有涉及對供給方的約束。醫(yī)藥之間的利益勾結(jié)、醫(yī)患之間的信息不對稱和傳統(tǒng)的付費機制共同造成了醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險難以約束。因此，我國應(yīng)該加快對醫(yī)療服務(wù)價格機制的改革。首先要加大力度促使“醫(yī)藥分家”、醫(yī)生收入與治療費用脫鉤，加強對藥品市場的監(jiān)管。其次盡快制定合理的預(yù)付費制，促使醫(yī)療服務(wù)供給方自覺的控制成本。第三放開醫(yī)務(wù)價格，使醫(yī)生體面并且有尊嚴(yán)地得到其應(yīng)得的報酬。

4、醫(yī)療費用職工自付比例偏高，補充醫(yī)療保險發(fā)展滯后

基本醫(yī)療保險制度采用了起付線、自付額度和統(tǒng)籌基金最高支付限額來控制參保人對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，并取得了顯著效果。但是在基本醫(yī)療保險運行過程中，個人自付比例偏高、最高支付限額偏低，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)沉重，特別是低收入者和大病患者。2003年對遼寧省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的調(diào)查中顯示，城鎮(zhèn)參保職工的自付比例高達(dá)43％，而國家勞動社會保障部要求自付比例應(yīng)在25％左右。社會統(tǒng)籌基金的最高支付限額為當(dāng)?shù)啬昃べY水平的4倍，對于大病患者來說很容易突破這一限額。因此國家鼓勵城鎮(zhèn)職工參加補充醫(yī)療保險來支付最高限額之上的醫(yī)療費用。然而，現(xiàn)階段補充醫(yī)療保險發(fā)展明顯滯后，不能滿足廣大城鎮(zhèn)職工的需要。目前，我國補充醫(yī)療保險有3種模式：(1)企業(yè)補充醫(yī)療保險。《決定》規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險基金的企業(yè)可以根據(jù)實際情況建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，由企業(yè)和職工個人共同出資。(2)一些有條件的地區(qū)，地方財政、用人單位和職工個人共同出資組建補充醫(yī)療保險，由當(dāng)?shù)厣绫；疝k管理。(3)商業(yè)保險。以上模式都具有一定的缺陷：企業(yè)補充醫(yī)療保險顯然受企業(yè)效益的影響，并且參保人員限定為本單位職工，社會共濟(jì)性差，不夠穩(wěn)定；商業(yè)保險市場存在嚴(yán)重的逆向選擇問題，保險費用較高；第二種模式具有較強的穩(wěn)定性和社會共濟(jì)性，但需要高效的行政能力。因此，補充醫(yī)療保險還應(yīng)該由政府主導(dǎo)，通過稅收優(yōu)惠政策鼓勵企業(yè)參與，由財政、用人單位和個人共同出資組建，將補充醫(yī)療保險基金交與商業(yè)保險公司托管。同時加快完善社會救助體制，創(chuàng)造商業(yè)保險發(fā)展的社會環(huán)境，建立起多層次、滿足不同需求的社會保險體制。

(作者單位：吉林大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院)

篇4

[關(guān)鍵詞] 纖維膽道鏡；液電碎石儀；肝膽管結(jié)石；治療

近年來，隨著肝膽外科治療手段的增加及臨床外科手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高，許多復(fù)雜肝膽管結(jié)石的病人得到了有效的治療，但術(shù)后殘石率仍較高，國內(nèi)曾有報道殘石率可高達(dá)40%-70%[1]。在眾多的外科治療手段中，術(shù)中使用纖維膽道鏡配合液電碎石儀治療難治性肝膽管結(jié)石逐步為臨床醫(yī)師所接受并越來越受到許多外科醫(yī)師的青睞。我院肝膽外科于2005年-2010年5年間采用此方法有選擇地治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者32例，術(shù)后均取得較滿意的療效，現(xiàn)將相關(guān)治療體會回顧性總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組選取肝膽管結(jié)石患者共32例，其中男性20例，女性12例，其中全肝結(jié)石5例，右肝葉結(jié)石18例，左肝葉結(jié)石9例，患者年齡最小40歲，最大65歲，平均年齡52歲；病史最短為1年，最長達(dá)30年。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的結(jié)石類型以膽色素性結(jié)石或混合型結(jié)石為主。

1.2方法

1.2.1儀器 日本OlympusCHF-P20纖維膽道鏡，國產(chǎn)液電碎石儀，碎石電極，電視監(jiān)控設(shè)備。

1.2.2操作方法 32例患者均行開腹手術(shù)治療，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)絕大部分患者合并有肝臟纖維化，較嚴(yán)重病例出現(xiàn)膽汁性肝硬化改變，手術(shù)若貿(mào)然行規(guī)則性半肝切除，術(shù)后發(fā)生肝衰風(fēng)險較大，故采用肝膽管切開取石加部分肝葉切除術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)多例肝膽管結(jié)石患者合并有膽管變異及狹窄，結(jié)石往往嵌頓于膽管狹窄處，部分病例結(jié)石位于三級膽管，病灶顯露欠佳，采用常規(guī)膽道取石鉗及銀質(zhì)膽道刮匙取石均十分困難，且操作難以在直視下進(jìn)行，有較大的手術(shù)風(fēng)險，均屬復(fù)雜性難治性膽石疾病。手術(shù)中采用日本OlympusCHF-P20纖維膽道鏡配合國產(chǎn)液電碎石儀碎石后再取石獲得了較好的治療效果。術(shù)中先利用纖維膽道鏡確定結(jié)石嵌頓部位，再將電極導(dǎo)線從膽道鏡活檢孔送入，在電視監(jiān)控設(shè)備直視下使電極末端對準(zhǔn)膽石的中央，根據(jù)結(jié)石的大小和硬度適當(dāng)調(diào)節(jié)碎石能量以擊碎結(jié)石，再用取石網(wǎng)籃將結(jié)石碎塊逐一取出；而其余被擊碎成泥沙樣的膽石，反復(fù)用生理鹽水沖洗出膽道。

2 結(jié)果

組內(nèi)所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)滿意，無膽道出血和術(shù)后膽漏的病例。病人術(shù)后約9至12天可完全夾閉T管，所有患者均順利康復(fù)出院，平均住院天數(shù)11天。術(shù)后三個月囑患者來我院行T管造影，注入泛影葡胺造影劑后，DR片顯示一二級主要膽管均顯影良好，部分全肝結(jié)石患者三級膽管有少量殘石。患者術(shù)后殘石率明顯降低，臨床癥狀得到緩解，病人自覺生活質(zhì)量較為滿意，較手術(shù)前有明顯改善。

3 討論

3.1復(fù)雜性肝膽管結(jié)石疾病的治療一直以來是肝膽外科中較為棘手的課題，肝膽管結(jié)石患者病程較長，年齡偏大，既往常有多次膽道手術(shù)史，患者往往合并有膽汁性肝硬化及門脈高壓癥，手術(shù)風(fēng)險大，難度高，術(shù)野顯露困難，常規(guī)方法取石常難以達(dá)到滿意的療效，術(shù)后殘石率高，很多膽石病患者可能需要再次甚至多次手術(shù)治療，生活質(zhì)量較差。故盡可能取出結(jié)石，降低術(shù)后殘石率是每個肝膽外科醫(yī)師不懈的追求。纖維膽道鏡是膽道外科手術(shù)中的常用設(shè)備，膽道鏡配合網(wǎng)籃取石也是術(shù)中常用的治療手段，但將其運用于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的治療中有時卻顯得十分困難和力不從心，筆者總結(jié)常見原因為：①腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，肝門顯露欠佳，無法置入膽道鏡。②肝門部膽管炎性狹窄，置入膽道鏡困難。③部分肝膽管結(jié)石體積較大、質(zhì)地偏硬且嵌頓于三級膽管[2]，網(wǎng)籃很難進(jìn)入結(jié)石與膽管壁之間的空隙，操作空間狹小。④肝膽管在結(jié)石反復(fù)物理及化學(xué)刺激下發(fā)生炎性狹窄，經(jīng)膽道鏡有時雖可勉強看到結(jié)石，但取石網(wǎng)籃無法到達(dá)實際所需要的操作區(qū)域，根本無法取石，只能“望石興嘆”。⑤結(jié)石所在膽道與膽道鏡所能進(jìn)入之膽管成角較大，致取石困難。⑥術(shù)者在多次反復(fù)取石未果的情況下，情緒急躁，急于求成，動作粗暴，膽道鏡和網(wǎng)籃在膽管內(nèi)反復(fù)操作的過程中，極易損傷膽管內(nèi)壁，引發(fā)膽道出血，以至于術(shù)者不得不放棄取石，手術(shù)最后草草收場，而導(dǎo)致術(shù)后殘石的發(fā)生。

3.2膽道鏡配合液電碎石儀取石目前在臨床中運用得越來越廣泛，已經(jīng)成為了膽道外科中治療復(fù)雜膽石病的“重要武器”。液電碎石的碎石機制是通過空化微爆破及液電效應(yīng)原理，將一同軸雙極電極置于生理鹽水中，通電引發(fā)高壓脈沖放電，使水產(chǎn)生高壓沖擊波而將結(jié)石擊碎[3]。手術(shù)過程中合理且較熟練地配合使用膽道鏡及液電碎石儀是取石成功的關(guān)鍵。筆者現(xiàn)將相關(guān)術(shù)中操作及治療體會總結(jié)如下：①術(shù)中需規(guī)范化操作纖維膽道鏡，肝膽管有很多分支，并且很多病例常常合并有膽道變異，膽道鏡探查時一定要按順序進(jìn)行，避免遺漏結(jié)石。②術(shù)中若遇到嵌頓于三級膽管及膽管盲端的結(jié)石，膽道鏡常無法完全進(jìn)入該處膽管，此時可先將膽道鏡盡可能接近結(jié)石所在病灶以獲得較好的手術(shù)野，再在直視下用液電碎石儀將結(jié)石擊碎，使結(jié)石迅速解體，然后適當(dāng)加快生理鹽水流速以將碎石沖出，此時配合網(wǎng)籃套取結(jié)石，常能順利的將結(jié)石取出。③術(shù)中遇到鑄型結(jié)石或質(zhì)地較堅硬的結(jié)石，碎石儀單次碎石效果不佳時，可適當(dāng)調(diào)節(jié)碎石儀功率以調(diào)整碎石能量，并且將電極尖端盡量固定于結(jié)石一點，一般經(jīng)兩至三次反復(fù)放電后，多可達(dá)到較理想的碎石效果。④碎石過程中會產(chǎn)生氣泡，影響視野，故需在術(shù)野清晰后方可繼續(xù)操作[4]；碎石儀末端不要接觸膽管內(nèi)壁，否則可能損傷膽道，引起膽道出血。⑤手術(shù)中切忌急躁、動作粗暴，以防止不必要的膽道穿通損傷。若遇膽道出血，需立即停止操作，并采取相應(yīng)的緊急止血措施，切忌“血海奮戰(zhàn)”。⑥術(shù)者需經(jīng)過長期規(guī)范的纖維膽道鏡操作訓(xùn)練方可獨立進(jìn)行手術(shù)操作。⑦常規(guī)放置T管引流并注意保持引流通暢，防止引流管受壓及扭曲，定時觀察T管引流液的性質(zhì)及量，防止碎石堵塞引流管引起急性膽管炎，必要時可行低壓下的膽道沖洗。

纖維膽道鏡配合液電碎石儀治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的術(shù)中操作在電視監(jiān)控直視下進(jìn)行[5]，安全可靠且操作較為簡便，療效確切，有效降低了術(shù)后殘石率；同時相關(guān)儀器購置所需費用不高，能夠在基層醫(yī)院得到逐步開展，是一條行之有效的膽石病治療途徑。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃志強，顧卓云主編.肝膽胰外科進(jìn)展.北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：211-214.

[2]馮秋實，張寶善，魏久久等.疑難肝內(nèi)結(jié)石的膽道鏡治療[J].中華肝膽外科雜志，2000，7（3）：168

[3]傅浩洪.肝內(nèi)膽管難取性結(jié)石的液電碎石治療[J].中華肝膽外科雜志，2000，6（3）：194.

篇5

    為加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府令2001年第68號）和《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（京勞社醫(yī)發(fā)〔2001〕11號）有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療機構(gòu)自愿申報的基礎(chǔ)上，經(jīng)審核批準(zhǔn)，確定了526家醫(yī)療機構(gòu)和188家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為北京市第一批基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，現(xiàn)將名單下發(fā)給你們。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)，滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需要。各區(qū)縣勞動和社會保障局要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理和監(jiān)督檢查，對違反有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，按情節(jié)給予通報批評或取消其定點資格。

    特此通知。

    附件：1．北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（綜合）名單（略）

          2．北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（中醫(yī)）名單（略）