環(huán)衛(wèi)工人自述精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫(xiě)作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇環(huán)衛(wèi)工人自述，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672－4208(2010)19－0072－02

近年來(lái)隨著微創(chuàng)理論的產(chǎn)生，微創(chuàng)小切口在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到開(kāi)展，并取得了滿意的療效。無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)是在有柄人工髖關(guān)節(jié)和人衛(wèi)髖關(guān)節(jié)表面置換基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)發(fā)展起來(lái)的新型人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因保留了全部的股骨頸和部分股骨頭，力學(xué)傳導(dǎo)與分布更接近于人體的自然生物力學(xué)狀態(tài)，具有不需要擴(kuò)髓、術(shù)中并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期翻修容易等優(yōu)點(diǎn)。本院自2009年8月以來(lái)，實(shí)施了3例自鎖式無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1　臨床資料

我院從2009年8月至2010年6月實(shí)行了3例無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中，男性2例，女性1例，年齡31～45歲，平均年齡38歲。均是發(fā)生不明原因的股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，下肢活動(dòng)受限。手術(shù)全部采用硬膜外阻滯麻醉，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后痊愈出院，平均住院16d。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理　(1)心理護(hù)理：該手術(shù)是一種較新型的技術(shù)，患者對(duì)手術(shù)過(guò)程、效果以及術(shù)后功能恢復(fù)缺乏了解和信心，所以易引起不同程度的焦慮和擔(dān)憂，護(hù)士采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解此類手術(shù)的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)及成功率，取得患者及家屬的信任和合作。護(hù)士們?cè)谂c患者的溝通過(guò)程中，與他們建立良好的護(hù)患關(guān)系，充分解除他們的思想顧慮，使患者積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。(2)術(shù)前健康狀況評(píng)定：對(duì)患者身體狀況作出全面檢查，包括常規(guī)化驗(yàn)、影像檢查，心、肺、肝、腎功能等檢查，特別是有合并癥的患者還要進(jìn)行相應(yīng)的治療，使機(jī)體各重要器官功能接近正常，這樣可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。(3)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)手術(shù)部位的要求很?chē)?yán)格，除嚴(yán)格備皮外，還要指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，積極防止局部或全身感染病灶。(4)術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)前鍛煉是有效預(yù)防并發(fā)癥的重要手段，股四頭肌及臀中肌訓(xùn)練有助于術(shù)后屈髖和髖外展功能的恢復(fù)。并且指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)、床上大小便等。

2.2術(shù)后護(hù)理　(1)病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，注意監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后24h內(nèi)給予心電監(jiān)護(hù)，1～2h內(nèi)每小時(shí)測(cè)1次體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。密切觀察和掌握輸液的速度，預(yù)防急性心衰或肺水腫。密切觀察傷口情況，預(yù)防傷口感染。(2)引流管護(hù)理：術(shù)后創(chuàng)口妥善固定一次性負(fù)壓引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)、量和顏色，并做好記錄，24～48h引流量

2.3預(yù)防并發(fā)癥　(1)預(yù)防脫位：向患者詳細(xì)說(shuō)明保持正確的重要性。髖關(guān)節(jié)脫位最常發(fā)生于術(shù)后早期，不宜過(guò)早進(jìn)行直腿抬高。(2)預(yù)防血栓形成：下肢深度靜脈血栓是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為40％。靜脈血栓主要表現(xiàn)為肢體明顯腫脹，嚴(yán)重者導(dǎo)致肢端壞死。因此，術(shù)后注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況，以及有無(wú)其他異常、有無(wú)足趾被動(dòng)牽拉痛等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成的跡象是預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵；應(yīng)給予患肢肌肉按摩、熱敷，鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng)，以預(yù)防瘀血和深部血栓形成。(3)預(yù)防切口感染：保持切口負(fù)壓引流通暢，以免局部血液凝滯；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。(4)預(yù)防壓瘡：由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，極易誘發(fā)壓瘡，所以應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單清潔、平整，每2～3小時(shí)協(xié)助翻身1次，按摩局部受壓部位，保持皮膚清潔、干燥。

2.4康復(fù)鍛煉　術(shù)后功能鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)為主，術(shù)后患肢保持外展中立位，麻醉清醒后指導(dǎo)及協(xié)助患者做股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)及踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，目的是保持肌肉張力，促進(jìn)下肢血液回流，減輕腫脹及疼痛，促使切口早期愈合，可預(yù)防深靜脈血栓形成，同時(shí)進(jìn)行深呼吸練習(xí)。術(shù)后2～3d可在醫(yī)生指導(dǎo)下坐起，進(jìn)行肌肉的收縮練習(xí)和下肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)。時(shí)間限定為30min以內(nèi)。術(shù)后3～5d，傷口疼痛基本消失，可以鼓勵(lì)患者早期下地站立，下床時(shí)患者先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床并使腳著地，患肢外展屈髖

2.5出院指導(dǎo)　囑患者堅(jiān)持正確的功能鍛煉，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)范圍。臥位應(yīng)以平臥或半臥為主，3個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)臥位，屈髖90°；坐位時(shí)保持膝關(guān)節(jié)低于或等于髖部，不宜交叉腿或踝，前彎身不要超過(guò)90°，身體向后靠，腿向前伸。日常活動(dòng)指導(dǎo)包括：指導(dǎo)患者準(zhǔn)確穿褲、襪、鞋；如入廁、取物、乘車(chē)等應(yīng)盡量避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲和遭受壓力。術(shù)后8周復(fù)查，攝x光片，觀察假肢的位置及穩(wěn)定性是否良好。如果出現(xiàn)不適，要及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。

篇2

關(guān)鍵詞：社會(huì)性發(fā)展;典型;品德教學(xué)

品德課的積累就是經(jīng)驗(yàn)的積累，情感的轉(zhuǎn)變和感悟，怎樣讓學(xué)生在我們的課堂上親歷生長(zhǎng)，為情所動(dòng)，為情所變，這就需要教師好好下工夫想辦法。一圖、一點(diǎn)、一音樂(lè)可能就是課堂的生成點(diǎn)，抓好了，更是讓品德課事半功倍的良方。

一、心由境生，典型圖片撥心弦

典型圖片能調(diào)動(dòng)學(xué)生的多種感覺(jué)器官參與認(rèn)知活動(dòng)，使學(xué)生真真切切得到巨大的視覺(jué)沖擊，從而獲得心靈震撼。品德教學(xué)中，圖片是教師經(jīng)常應(yīng)用的素材，直觀明了，但如何真正發(fā)揮圖片的作用，這就需要教師選擇典型圖片，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入圖片中的意境，用童眼觀察圖中的事件或場(chǎng)景，用童心感受圖中人物的內(nèi)心，在入境入情的學(xué)習(xí)中，他們內(nèi)心的情感也會(huì)迸發(fā)。

例：片斷

我在教學(xué)中讓學(xué)生觀看了一組環(huán)衛(wèi)工人起早貪黑的工作畫(huà)面，最后畫(huà)面定格在滿是鞭炮屑的元宵節(jié)。圖片已無(wú)聲地將這個(gè)行業(yè)工作者的艱辛呈現(xiàn)在學(xué)生眼前，此時(shí)我問(wèn)：“這個(gè)時(shí)候，我們又給他們?cè)黾恿硕嗌俟ぷ髁浚克阋凰恪！笨此坪?jiǎn)單的問(wèn)題，激起了學(xué)生切身的體驗(yàn)，當(dāng)學(xué)生計(jì)算著一組又一組數(shù)字時(shí)，一幢樓、一個(gè)小區(qū)、一個(gè)社區(qū)，數(shù)字由小變大，單位由輕變重時(shí)，他們真正體會(huì)這份勞動(dòng)背后的內(nèi)涵。在出示自己老師批閱作文畫(huà)面時(shí)，作文本批閱的數(shù)量、字?jǐn)?shù)和時(shí)間，學(xué)生都細(xì)細(xì)地算了算。在這樣的學(xué)習(xí)過(guò)程中，“尊重每一個(gè)勞動(dòng)者”的情感已在學(xué)生心中悄然滋生。

二、渲染情感，典型視頻掀

典型視頻以繪聲繪色、栩栩如生的形象反映客觀事物，圖、文、聲并茂的三維方式呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，能極大滿足學(xué)生視聽(tīng)感官的需要，如同催化劑喚起學(xué)生內(nèi)心真實(shí)的感受，激發(fā)真實(shí)的情感。

例：片斷

我播放了一則公益廣告，一位平凡的環(huán)衛(wèi)工人從早上4：30上班，到天寒地凍地掃著積雪，再到掃負(fù)責(zé)的路面就像掃自家的客廳一樣，一段段自述式的表白，讓學(xué)生感受真切……深情的樂(lè)聲，直白的表述，感人的動(dòng)作，學(xué)生從未真正全面地見(jiàn)過(guò)這樣的場(chǎng)面。再回過(guò)頭來(lái)，對(duì)比自己的生活，早上4：30你在干什么？烈日炎炎的馬路上，你又在干什么？這樣一次次強(qiáng)烈的畫(huà)面對(duì)比，激發(fā)出學(xué)生心底的那一聲：“你們辛苦了！”了解了才能去理解，更能用自己的行動(dòng)去緩解，更會(huì)珍惜別人的勞動(dòng)成果。這樣的影片效果是顯而易見(jiàn)的。

三、真切體驗(yàn)，典型事件更動(dòng)人

品德課程是以兒童的生活為基礎(chǔ)，以促進(jìn)學(xué)生社會(huì)性發(fā)展為目標(biāo)的課程。為了讓教學(xué)更接地氣，我們往往會(huì)選擇學(xué)生生活中最具有代表性、具有普遍意義的或典型意義的事例展開(kāi)教學(xué)。對(duì)于這樣的典型生活事件，學(xué)生已有了一定的認(rèn)知基礎(chǔ)和情感體驗(yàn)。

例：片斷

教學(xué)中，我選取了與學(xué)生生活最為密切的食堂飯菜的由來(lái)為教學(xué)點(diǎn)。隨著交流的深入，我感到學(xué)生的驚訝聲在教室里升騰，就是平時(shí)我們忽略的東西卻蘊(yùn)含著獨(dú)特的東西。我用課件展示了一次中餐的自述，再讓學(xué)生來(lái)談“我們倒掉的僅僅是飯菜嗎？”學(xué)生頓然明白這些勞動(dòng)成果所包含的東西。這樣典型的生活資源貼近學(xué)生生活實(shí)際，通過(guò)教學(xué)使學(xué)生心中已有的情感體驗(yàn)得到強(qiáng)化，進(jìn)而獲得更深切的道德認(rèn)知和道德情感。

四、追蹤生成，典型要點(diǎn)推波瀾

品德課堂是靈動(dòng)的，新課程理念下的課堂教學(xué)是師生認(rèn)知、情感和體驗(yàn)互動(dòng)交流、彼此相長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。因而課堂上就會(huì)產(chǎn)生“意外”，抓住鮮活的教學(xué)生成，點(diǎn)燃學(xué)生思考的火花，拓展思維的空間，激活學(xué)生主體的道德潛能，彰顯生命的力量，促進(jìn)學(xué)生的道德發(fā)展。

例：片斷

篇3

深度感音神經(jīng)性耳聾，患者5例，男3例，女2例，年齡3～18歲，其中語(yǔ)前聾患者4例，語(yǔ)后聾患者1例。病因大致為先天性和藥物毒性耳聾兩種。入院前經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的言語(yǔ)訓(xùn)練。入院后查體：雙內(nèi)、外耳發(fā)育正常，乳突氣化良好，殘留末梢神經(jīng)對(duì)電刺激有反應(yīng)，此為基本手術(shù)適應(yīng)證。于全麻下行電子耳蝸植入術(shù)。手術(shù)將人工電子耳蝸置于內(nèi)耳鼓階，耳蝸接受/刺激器固定于乳突。經(jīng)過(guò)周密、精心的圍手術(shù)期檢查、治療和護(hù)理，無(wú)1例患者出現(xiàn)面癱、感染、大出血及電極失敗等并發(fā)癥。出院后接受聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，療效現(xiàn)正在觀察之中。2.人工電子耳蝸的原理

電子耳蝸（cochlear mplant）又稱為電子耳蝸贗復(fù)物（cochlear prostheses）其工作原理為：將環(huán)境中的機(jī)械聲信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，并將該電信號(hào)傳入病人耳蝸，刺激病耳殘存的聽(tīng)神經(jīng)而使病人產(chǎn)生某種程度的聽(tīng)覺(jué)，整體過(guò)程只需數(shù)毫秒就可完成，植入電子耳蝸內(nèi)的2個(gè)電極，分別刺激不同部位的聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)末梢，從而分辨不同頻率的聲音，達(dá)到改善聽(tīng)力和提高言語(yǔ)分辨能力的功能3　護(hù)理體會(huì)3.1　心理護(hù)理:培養(yǎng)健康的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。患者家屬對(duì)手術(shù)的迫切要求和手術(shù)期望過(guò)高，可導(dǎo)致病人對(duì)手術(shù)效果不滿意，幫助聾兒及家屬正確認(rèn)識(shí)電子耳蝸，結(jié)合患者具體情況樹(shù)立適宜的期望值 。針對(duì)這種情況，我們利用各種方式(手語(yǔ)、口型、書(shū)面文字等)與患者溝通或直接找家長(zhǎng)談話，告訴他們提高聽(tīng)力的關(guān)鍵不僅在于手術(shù)的成功與否，更重要的問(wèn)題是植入電子耳蝸裝置后，能否重建新的語(yǔ)言環(huán)境，要做好長(zhǎng)期治療的心理準(zhǔn)備。特別是語(yǔ)前聾的患者，性格孤僻、偏執(zhí)，對(duì)手術(shù)恐懼心理嚴(yán)重，很難配合治療和護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)多與患者接觸，通過(guò)不斷地對(duì)口型交流，取得他們的信任，使其能以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)和治療。總之，培養(yǎng)健康的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。3.2　術(shù)前護(hù)理:術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查，包括X光、CT、核磁共振等，以便更好地了解內(nèi)耳有無(wú)畸形情況。向家屬交待麻醉方式，提出術(shù)前禁食水的重要性，術(shù)前8-12小時(shí)禁食水，以免有的家長(zhǎng)因心疼孩子饑餓偷給孩子進(jìn)食，麻醉插管時(shí)造成誤吸的危險(xiǎn)。對(duì)于年齡大一些的聾兒及成人患者，應(yīng)采用他們的交流方式（唇語(yǔ)或書(shū)寫(xiě)）進(jìn)行術(shù)前宣教 。術(shù)前需要為患者備皮。3歲以下或不能配合的聾兒應(yīng)在午睡時(shí)備皮，這樣可以減少聾兒因恐懼造成哭鬧，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔 3.3　術(shù)后護(hù)理:(1)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后6 h內(nèi)密切觀察患者心率、血壓、脈搏、呼吸的變化。本組5例患者心率、血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)，術(shù)后體溫波動(dòng)在37.3~38.0℃，考慮為手術(shù)吸收熱,囑患者多飲冷開(kāi)水,并給予額部冷敷后,體溫降至正常。(2)傷口護(hù)理：術(shù)后協(xié)助患者取仰臥或健側(cè)臥位,避免壓迫傷口, 患者煩躁時(shí)囑家長(zhǎng)握住其雙手,并耐心安慰、開(kāi)導(dǎo)患者,避免其搔抓,影響切口愈合;密切觀察傷口有無(wú)滲血、疼痛,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥物。(3)并發(fā)癥的觀察：預(yù)防傷口感染①每日觀察傷口敷料情況，檢查有無(wú)滲血、滲液，包扎是否松動(dòng)、脫落；以免傷口敷料脫東，細(xì)菌侵入傷口，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)傷口換藥。②保持床單位清潔，被服隨時(shí)更換、限制其他家屬探視。③術(shù)后當(dāng)日起遵醫(yī)囑給予抗炎治療3-5天。留置靜脈套管針，可以減少因反復(fù)穿刺而造成的靜脈操作和痛苦。 ④觀察術(shù)后有無(wú)面癱。由于術(shù)中刺激、壓迫、暴露面神經(jīng),術(shù)后可能存在面癱。患者清醒后,讓其做伸舌、微笑動(dòng)作，并觀察有無(wú)口角歪斜、眼瞼閉合是否完好。3.4術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練:進(jìn)行植入術(shù)后1個(gè)月，進(jìn)行開(kāi)機(jī)調(diào)試，術(shù)后康復(fù)被認(rèn)為是人工耳蝸使用者能否成功的關(guān)鍵性因素，語(yǔ)后聾患者植入人工耳蝸恢復(fù)言語(yǔ)交流，而語(yǔ)前聾的患者在開(kāi)機(jī)聽(tīng)到聲音后，他們的聽(tīng)力年齡只有零歲，需要從察覺(jué)聲音開(kāi)始，逐漸學(xué)會(huì)區(qū)別確認(rèn)聲音理解言語(yǔ)，發(fā)展說(shuō)話等，如訓(xùn)練對(duì)環(huán)境聲，詞，句子等的注意力、識(shí)別和分辨能力及聽(tīng)覺(jué)理解能力等。除堅(jiān)持完成聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練課程外，出院時(shí)，還應(yīng)囑家屬督促患者在日常生活中，盡可能多使用人工電子耳蝸裝置進(jìn)行自我訓(xùn)練，如聽(tīng)廣播、看電視等。訓(xùn)練患者多說(shuō)，由簡(jiǎn)到繁，由單字到短句，由少到多，逐漸做到聽(tīng)懂別人的語(yǔ)言，也使別人聽(tīng)懂自己的語(yǔ)言。反復(fù)訓(xùn)練，反復(fù)強(qiáng)化使患者逐漸適應(yīng)日常各種聲音，步入有聲社會(huì)。3.5出院指導(dǎo):(1)加強(qiáng)隨訪:術(shù)后1個(gè)月來(lái)院開(kāi)機(jī)進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試，由聽(tīng)力師配備外部裝置，開(kāi)啟言語(yǔ)處理器，調(diào)試言語(yǔ)處理程序。開(kāi)機(jī)后第1個(gè)月來(lái)院，調(diào)機(jī)并反饋語(yǔ)言訓(xùn)練的進(jìn)展，每周1次；第2~3個(gè)月，每月2次，以后每半年調(diào)試1次，最終每年調(diào)試1次。為了保持聲感，囑未行植入的一側(cè)仍需佩戴助聽(tīng)器，開(kāi)機(jī)后可停戴助聽(tīng)器，并指導(dǎo)患者識(shí)別人工耳蝸發(fā)出的刺激信號(hào)，讓他們逐漸適應(yīng)由此產(chǎn)生的信號(hào)(是自然真實(shí)的聲音)［3］。本組患者為語(yǔ)前聾，開(kāi)機(jī)后由于沒(méi)有以往的聽(tīng)覺(jué)經(jīng)驗(yàn)相比較，認(rèn)為聽(tīng)到的聲音是"自然聲"。(2)指導(dǎo)患者正確使用人工耳蝸:正常耳具有自動(dòng)調(diào)整以適應(yīng)各種聲音環(huán)境的能力，為了使人工耳蝸使用者能在不同的聲音環(huán)境獲得最大程度上的使用效果，人工耳蝸提供了多個(gè)可選擇程序，通過(guò)編程器將適合不同聲音環(huán)境的程序設(shè)置儲(chǔ)存在語(yǔ)言處理器中，醫(yī)護(hù)人員告知患者不同環(huán)境應(yīng)選擇不同合適聽(tīng)聲的程序，以滿足患者的需要。(3)人工耳蝸的保養(yǎng):人工耳蝸的性能非常可靠，對(duì)于內(nèi)植部件，最重要的是防止對(duì)局部的劇烈沖撞和擠壓，避免劇烈的頭部活動(dòng),以防止內(nèi)植部件移位。對(duì)于外植部件，注意保持清潔，避免潮濕和淋雨，防止粗暴操作導(dǎo)致外力損壞以及防止靜電。同時(shí),囑患者術(shù)后勿劇烈晃動(dòng)頭部，防止頭部外傷、暴力，避免植入體損傷、移位，禁止術(shù)側(cè)臥位，教會(huì)患者正確洗頭，防止臟水流入耳內(nèi)致感染。外院就醫(yī)時(shí)攜帶信息卡，遠(yuǎn)離高電壓、強(qiáng)磁場(chǎng)，禁做MRI，少做CT檢查，避免使用鏈霉素、慶大霉素等加重耳聾的藥物。參考文獻(xiàn)［1］趙友娟,廖麗華.多頻道電子耳蝸植入術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(1)：3233.

［2］胡寧,曹永茂.人工耳蝸?zhàn)稍儐?wèn)題解答［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2001,9(1)：6162.

篇4

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥；妊娠結(jié)局；腹腔鏡；相關(guān)因素；ROC曲線

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）08-0036-04

子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致婦女不孕的重要原因之一，不孕率約是正常婦女的6倍，近40%的患者不孕[1]。子宮內(nèi)膜異位癥根治存在難度，復(fù)發(fā)率高，腹腔鏡手術(shù)即可明確診斷和分期評(píng)估，同時(shí)可以有效解除卵巢、腹膜及周?chē)渌M織病灶，盡量恢復(fù)滿足生育需求的盆腔解剖結(jié)構(gòu)和功能，提高患者術(shù)后受孕幾率，然而復(fù)發(fā)率高會(huì)對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期妊娠產(chǎn)生不利影響[2]。除術(shù)后積極配合治療和試孕外，早期對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局進(jìn)行判斷有助于臨床醫(yī)生掌握治療干預(yù)主動(dòng)權(quán)，合理選擇術(shù)后受孕方式，對(duì)自然受孕妊娠結(jié)局不理想的患者可選擇人工輔助生殖技術(shù)以提高患者術(shù)后妊娠率。本研究擬對(duì)影響子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并探討其對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，為提高臨床生殖醫(yī)療服務(wù)提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月～2012年5月我院確診并經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者112例，均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)，年齡23～43歲，平均（33.03±6.39）歲，均有生育要求、性生活及配偶生殖能力正常，未避孕12個(gè)月未孕，不孕時(shí)間2～9年，平均（4.28±1.05）年。排除合并子宮及附件先天畸形，其他繼發(fā)性不孕病史，合并嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、凝血功能障礙。

1.2方法

全麻下行常規(guī)腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療，對(duì)合并輸卵管阻塞者行通液術(shù)。術(shù)后進(jìn)行規(guī)范用藥，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)給予口服孕激素類藥物或皮下注射促性腺激素釋放激素類藥物。停藥后積極試孕，并持續(xù)電話隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月，以查血β-HCG陽(yáng)性為妊娠標(biāo)準(zhǔn)并作為隨訪終點(diǎn)。回顧分析患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙、不孕年限、不孕類型、子宮內(nèi)膜異位癥類型、病程、美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的內(nèi)異癥分期（r-AFS）分期、既往盆腔炎癥或手術(shù)史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變（子宮肌瘤、子宮腺肌癥等）、術(shù)后規(guī)范用藥情況。并計(jì)算子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）[3]，評(píng)分內(nèi)容包括年齡、不孕年限、生育史、最低功能評(píng)分、r-AFS病灶評(píng)分及r-AFS評(píng)分，總分為10分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以隨訪1年內(nèi)妊娠為終點(diǎn)事件，將累積妊娠率帶入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2進(jìn)行術(shù)后妊娠單因素分析，采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行術(shù)后妊娠多因素分析，以術(shù)后采用受試者工作（ROC）曲線進(jìn)行EFI對(duì)術(shù)后妊娠預(yù)測(cè)價(jià)值分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P

2結(jié)果

2.1臨床因素與術(shù)后妊娠的關(guān)系

全部患者獲隨訪1年，1年內(nèi)39例成功妊娠，累積妊娠率34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術(shù)史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術(shù)后規(guī)范用藥、EFI得分是術(shù)后妊娠的相關(guān)因素（P

2.2術(shù)后妊娠的多因素分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，r-AFS分期、合并輸卵管阻塞、術(shù)后規(guī)范用藥、EFI得分是子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠的重要影響因素（P

2.3 EFI對(duì)術(shù)后妊娠預(yù)測(cè)價(jià)值分析

繪制EFI和r-AFS分期的預(yù)測(cè)術(shù)后妊娠ROC曲線，EFI的曲線下面積為0.681（95%CI為0.598～0.716），P0.05，見(jiàn)圖1。

3討論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚未明確，機(jī)體免疫應(yīng)答異常、炎癥性反應(yīng)、自身抗體、激素抵抗等因素交織導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)、激素反應(yīng)及生殖系統(tǒng)功能異常，使生殖細(xì)胞成熟、卵巢排卵、卵子拾取、受精、受精卵著床、胚胎質(zhì)量受到影響造成不孕。患者多合并其他盆腔、生殖系統(tǒng)器官結(jié)構(gòu)異常，由于免疫細(xì)胞異常激活、炎癥性反應(yīng)引起滲出、纖維化、機(jī)化等改變輸卵管、子宮發(fā)生病變，進(jìn)一步加劇不孕風(fēng)險(xiǎn)[4]。腹腔鏡手術(shù)在微創(chuàng)條件下可全面探查腹腔、盆腔、子宮、輸卵管、卵巢及周?chē)M織結(jié)構(gòu)的粘連、積液等情況，子宮內(nèi)膜異位病灶數(shù)量、位置、形態(tài)及性質(zhì)，獲得較為直觀的病情程度判斷。r-AFS分期是美國(guó)生育協(xié)會(huì)推薦的一種基于腹腔鏡技術(shù)的分期標(biāo)準(zhǔn)，有助于評(píng)估病情和選擇治療方案，但由于采用更多的是描述性評(píng)價(jià)，存在個(gè)體描述誤差的可能而影響評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，而其與術(shù)后妊娠的關(guān)系尚未明確[5]。同時(shí)，臨床仍缺乏能反應(yīng)術(shù)后妊娠結(jié)局的有力依據(jù)，對(duì)預(yù)判術(shù)后結(jié)局和生殖治療方法造成困難。

本研究放寬對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者納入標(biāo)準(zhǔn)，將包括輸卵管、子宮、盆腔炎癥和手術(shù)史的患者均納入進(jìn)行分析，以全面評(píng)估臨床因素對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠結(jié)局的影響。經(jīng)腹腔鏡治療并完成術(shù)后3個(gè)月藥物治療后，隨訪1年內(nèi)累積成功妊娠率為34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術(shù)史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術(shù)后規(guī)范用藥、EFI與術(shù)后累積妊娠率有關(guān)。年齡是影響生殖能力重要的固有因素，育齡期女性生殖系統(tǒng)功能旺盛，受孕率高，30歲以后生殖系統(tǒng)功能逐漸衰退至絕經(jīng)后生育功能基本喪失。子宮內(nèi)膜異位是育齡期婦女不孕的主要原因，發(fā)病率約為25%[6]，本組30歲以上患者術(shù)后妊娠率明顯較年輕患者降低，40歲以上患者妊娠率進(jìn)一步低于平均值，但多因素分析卻排除年齡為術(shù)后妊娠主要影響因素，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療在解除解剖結(jié)構(gòu)紊亂和病變影響后在一定程度制衡了年齡所主導(dǎo)的生殖功能減退作用[7]，高齡婦女仍能獲得較高的成功受孕幾率。BMI太高或太低的患者機(jī)體條件均存在客觀性欠缺，內(nèi)環(huán)境較不利于受孕和妊娠，體重異常患者最常見(jiàn)的內(nèi)環(huán)境經(jīng)常為內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退或亢進(jìn)，胰島素、甲狀腺素、性激素等紊亂對(duì)成功妊娠不利[8]，然而體重存在主觀可調(diào)節(jié)性，因而不是判斷術(shù)后妊娠結(jié)局的決定性因素。

多因素分析還排除了常見(jiàn)的不孕影響因素盆腔炎癥或手術(shù)史和合并子宮良性病變，盆腔炎癥或手術(shù)史主要影響子宮和附件的正常解剖結(jié)構(gòu)，腹腔鏡手術(shù)可以在治療子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)解除盆腔炎癥或手術(shù)史導(dǎo)致的盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常，并給予局部抗炎、促進(jìn)吸收的治療，從而為患者提供妊娠有利解剖環(huán)境[9]，但如果炎癥及粘連過(guò)重，則可能使預(yù)后恢復(fù)不佳，再次引起粘連而對(duì)妊娠產(chǎn)生影響，因此，應(yīng)結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)，給予對(duì)癥處置，促進(jìn)炎癥消退，并維持正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)積極試孕或者采用輔助生殖技術(shù)，在恢復(fù)后早期內(nèi)環(huán)境尚可隨時(shí)受孕。合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性病變會(huì)改變子宮肌層、黏膜、內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生妊娠風(fēng)險(xiǎn)[10]，但對(duì)于病情較輕的患者仍有成功受孕并生育的機(jī)會(huì)，并不是術(shù)后妊娠結(jié)局的決定因素。

合并輸卵管阻塞患者需在治療子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)解除輸卵管阻塞原因，但由于輸卵管纖細(xì)、曲度及傘端的主動(dòng)拾取功能等客觀因素，術(shù)后再次阻塞率高，即使輸卵管阻塞相關(guān)性不孕患者在治療后的妊娠率仍不高[11]，由于與子宮內(nèi)膜異位癥合并存在則使局部免疫細(xì)胞活躍度、炎癥反應(yīng)強(qiáng)度隨之上漲，細(xì)胞因子大量浸潤(rùn)并不利于術(shù)后組織細(xì)胞的修復(fù)，增加痊愈難度，因此子宮內(nèi)膜異位癥患者合并輸卵管阻塞術(shù)后成功妊娠率將顯著降低。由此可見(jiàn)，術(shù)后規(guī)范用藥對(duì)器官結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)的重要性，然而由于規(guī)范治療需持續(xù)3個(gè)月，出于患者依從性的影響而難免漏服、自行停藥等不良治療行為，本組18例患者因各種原因出現(xiàn)自行減量、停藥，卵巢功能及盆腔環(huán)境恢復(fù)不良，其術(shù)后妊娠率明顯降低，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教。

r-AFS分期、EFI評(píng)分是影響因素中的兩種評(píng)價(jià)系統(tǒng)，EFI評(píng)分還包括了給予r-AFS系統(tǒng)的評(píng)分內(nèi)容，并綜合了年齡、不孕年限、生育史及腹腔鏡下卵巢、輸卵管、輸卵管傘端功能的觀察進(jìn)行的最低功能評(píng)分，運(yùn)用客觀因素和主觀判斷進(jìn)行分析，內(nèi)容較易掌握，臨床實(shí)踐可行性強(qiáng)[3]。多因素分析認(rèn)為r-AFS分期、EFI評(píng)分均與術(shù)后妊娠結(jié)局有關(guān)，隨著病情程度的增加妊娠率降低，EFI評(píng)分越高妊娠率越高，提示r-AFS分期、EFI評(píng)分與子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠結(jié)局有關(guān)，均有一定的判斷作用。但經(jīng)ROC曲線進(jìn)行分析，r-AFS分期的預(yù)測(cè)價(jià)值不足，無(wú)法提供準(zhǔn)確性高的預(yù)判作用，可能與其系統(tǒng)的主觀性強(qiáng)有關(guān)，EFI則具有明確的預(yù)測(cè)價(jià)值，得分為6分時(shí)約登指數(shù)最高，并具有較高的敏感性和特異性，分別為0.71和0.65，EFI得分≥6分時(shí)，可判斷患者術(shù)后妊娠幾率較高，其采用常規(guī)輔助治療手段和自然受孕方式妊娠成功率較高，而

總之，r-AFS分期、輸卵管通暢情況、術(shù)后規(guī)范用藥與子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠密切相關(guān)，采用EFI進(jìn)行評(píng)價(jià)可有效預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局，可作為臨床生殖預(yù)后的判斷指標(biāo)。

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篇5

今年汪濤才17歲，是寶山大場(chǎng)鎮(zhèn)“11?23”命案的被告人。也許是長(zhǎng)期流浪的緣故，17歲的他顯得失魂落魄，眼神迷離。我們無(wú)法理解，究竟是什么原因，讓這個(gè)少年將黑手伸向一位素昧平生的七旬老太？又是怎樣的人生經(jīng)歷促成了他的殺人動(dòng)機(jī)?帶著一連串疑問(wèn)，我們跟隨辦理此案的檢察官，來(lái)到寶山區(qū)看守所，近距離接觸這個(gè)“問(wèn)題”少年。

動(dòng)遷工地突發(fā)命案

去年11月23日下午5時(shí)許，劉剛下了班，像往常一樣騎著電動(dòng)車(chē)朝母親家開(kāi)去，電動(dòng)車(chē)上掛著兩桶水。他母親所住的地方，位于寶山區(qū)大場(chǎng)鎮(zhèn)場(chǎng)南村沈家樓。從三四年前開(kāi)始，這里就陸續(xù)開(kāi)始了拆遷，至今除了母親居住的房子外，周?chē)渌舳家寻徇w完畢。

房子原本由劉剛父母共同居住，2008年6月父親去世后，由母親獨(dú)居。母親已經(jīng)69歲了，但身體還好，生活也能夠自理。由于房子內(nèi)水電都無(wú)法正常供應(yīng)，三個(gè)兒子多次叫母親到自己家里住，但母親一直守在這里，送水的重任就壓在了大兒子劉剛的身上。

通向母親房子的，是一條一米多寬的小路，在走到離圍墻大門(mén)五六米遠(yuǎn)的地方，劉剛忽然發(fā)現(xiàn)，地上竟然有一攤血跡。怎么會(huì)有血？他心里一愣。在離圍墻50公分左右，他忽然看到地上又有一攤血，而且這攤血跡明顯地被水沖過(guò)，水還沒(méi)有干。

他停下電動(dòng)車(chē)，徑直走到圍墻大門(mén)前。大門(mén)并沒(méi)有上鎖，只是從里面用插銷(xiāo)關(guān)上了，于是他伸手打開(kāi)門(mén)進(jìn)了院子，并環(huán)顧四周一番。院子好像和往常有點(diǎn)不一樣，尤其是井邊放著一個(gè)空的水桶和一只手電。這口井的水曾經(jīng)被嚴(yán)重污染過(guò)，早已不能使用。劉剛走近水桶，發(fā)現(xiàn)水桶里還有未干的水跡，再拿起旁邊的手電看了看，手電還能正常使用。

劉剛感覺(jué)不大對(duì)勁，便叫了幾聲母親，沒(méi)有回應(yīng)，于是又趕緊用手機(jī)撥打了母親的手機(jī)，發(fā)現(xiàn)手機(jī)已處于關(guān)機(jī)狀態(tài)。這時(shí)劉剛著急起來(lái)，他一邊打電話給自己的兩個(gè)弟弟，一邊騎電動(dòng)車(chē)向離家最近的大華社區(qū)衛(wèi)生中心趕去，想看看母親是不是受傷到醫(yī)院來(lái)了。見(jiàn)醫(yī)院已經(jīng)關(guān)門(mén)了，劉剛又立即返回了母親的住處，不久后，他的兩個(gè)弟弟到了。二弟拿起手電通過(guò)窗子向屋里照了照，發(fā)現(xiàn)屋里很亂，尤其是父親的骨灰盒已經(jīng)不在原來(lái)的地方了。劉剛感到母親可能出事，于是用力踢開(kāi)房門(mén)，進(jìn)去后發(fā)現(xiàn)骨灰盒已被打開(kāi)放在地上，房里也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)母親。劉剛遂又叫大弟去大場(chǎng)醫(yī)院看看，不久后大弟打來(lái)電話，說(shuō)也沒(méi)有找到母親。這時(shí)，二弟撥打了報(bào)警電話。

警察接警后，迅速驅(qū)車(chē)趕到了現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)過(guò)仔細(xì)查找，他們?cè)谠簤ν獾膬蓚€(gè)角落發(fā)現(xiàn)了劉剛母親的一些衣物，可就是不見(jiàn)劉剛母親的蹤影。他們一圈又一圈地?cái)U(kuò)大了查找范圍。不久，劉剛的妻子在屋后東北角的一口水井里發(fā)現(xiàn)疑似母親的衣物，且衣物上還放置了幾塊大的磚頭。警察用一根長(zhǎng)竹竿往井里試探了一下，確認(rèn)井里有具尸體，于是迅速封鎖了現(xiàn)場(chǎng)。尸體打撈上來(lái)后，經(jīng)查驗(yàn)，確認(rèn)這就是劉剛失蹤的老母親。

警方23小時(shí)快速破案

人命關(guān)天！警方封鎖現(xiàn)場(chǎng)后，迅速開(kāi)展了調(diào)查工作。

會(huì)不會(huì)是仇殺？如果不是深仇大恨，作案手段不可能如此狠毒。警方向被害人家屬了解了相關(guān)情況，被害人家屬向警方表示，老太生前沒(méi)有什么愛(ài)好，從不打麻將，生活比較規(guī)律，早上6點(diǎn)多起來(lái)后就鍛煉鍛煉身體，洗洗衣服。老太生活能夠自理，自己在房子旁邊種了點(diǎn)菜，平時(shí)都是自己燒飯吃。下午她經(jīng)常到村里的老年活動(dòng)中心聊天，到傍晚就回家。另外老太的脾氣還可以，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么仇人。

勘查中，警方發(fā)現(xiàn)，被害人住處的廚房鎖有被撬動(dòng)的痕跡，一輛藍(lán)色女式自行車(chē)不翼而飛，家中除部分財(cái)務(wù)損失外，其過(guò)世老伴的骨灰盒也被從櫥柜上移到了房子中央，有被翻動(dòng)過(guò)的痕跡。同時(shí)，被害人家屬向警方反映，就在此前的11月15日，老太家中曾被盜竊過(guò)，當(dāng)時(shí)丟失了一些雜物，且存放在骨灰盒內(nèi)的硬幣也被竊。種種跡象表明，本案與上次盜竊案很可能為一人所為，且作案人生活應(yīng)該比較拮據(jù)，因而警方初步確定此案為一起搶劫殺人案。

不久，被害人家屬又向警方提供了一條重要線索：被害人生前的一部黑色摩托羅拉手機(jī)不見(jiàn)了，這部手機(jī)是三兒子在兩年前給被害人買(mǎi)的，號(hào)碼一直沒(méi)換過(guò)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，被害人已故兩年的丈夫身份證也被盜。

房子的周?chē)且黄疬w過(guò)的荒地，誰(shuí)會(huì)經(jīng)常出入這片荒地？警方首先想到了環(huán)衛(wèi)工人，從他們那里很有可能獲得一些有價(jià)值的線索。于是警方開(kāi)展了大量的調(diào)查工作。

一名環(huán)衛(wèi)工人向警方提供了一條重要線索：一個(gè)河北小伙子大約在一個(gè)星期前來(lái)到這里，白天就睡在附近一座立交橋橋洞底下，每天撿垃圾時(shí)都會(huì)在橋洞下面看見(jiàn)他。23日下午，當(dāng)自己去橋洞附近撿垃圾的時(shí)候，又看見(jiàn)了他，見(jiàn)他把橋洞底下搞得很臟很亂，就說(shuō)以后不準(zhǔn)他住這了。小伙子稱已經(jīng)幾天沒(méi)有吃飯了。環(huán)衛(wèi)工人見(jiàn)他可憐，就動(dòng)員他一起干綠化養(yǎng)護(hù)，結(jié)果遭到拒絕。之后，小伙子拿出一部黑色手機(jī)，說(shuō)里面沒(méi)有電話卡，讓她幫忙賣(mài)掉。之后，環(huán)衛(wèi)工人又以30元的價(jià)格從他手里買(mǎi)了一輛藍(lán)色女式自行車(chē)。

當(dāng)天下午4時(shí)許，警方在距離案發(fā)地約一公里的滬太路汶水路附近的一座跨線橋下，找到了這名拾荒者，當(dāng)時(shí)他正在呼呼大睡！在現(xiàn)場(chǎng)，警方起獲了老太家中部分失竊的物品，其中還有一件沾有血跡的衣服。經(jīng)法醫(yī)檢驗(yàn)，衣服上的血跡正是被害人的。自此，在命案發(fā)生后不到24小時(shí)內(nèi)，警方成功破案。

兇手竟是未成年人

到案后，汪濤說(shuō)他生于1992年12月18日，是河北省邢臺(tái)市人，無(wú)業(yè)，沒(méi)有辦理過(guò)身份證，父母在河北當(dāng)?shù)厥昭蛎旅嬗袃蓚€(gè)妹妹。汪濤還說(shuō)，現(xiàn)在的父母并不是他的親生父母。聽(tīng)養(yǎng)母說(shuō)，他生父因犯罪被槍斃了。

汪濤交代，在命案發(fā)生前，他曾先后兩次去過(guò)被害人住處。先后盜取了一枚戒指和一張身份證等。在離開(kāi)房屋之前，他還在外屋將臺(tái)子上的骨灰盒拿下，從里面拿出了一些硬幣。此后，汪濤先后多次拿著這張偷來(lái)的身份證，到附近的網(wǎng)吧上網(wǎng)。

11月23日下午，汪濤第三次來(lái)到被害人家附近。當(dāng)時(shí)，他看見(jiàn)老太太坐在院外一個(gè)變壓器下面的竹椅上做針線活，并沒(méi)有注意到他。于是他兜到墻角處，找到了一包別人丟棄的方便面。正當(dāng)他吃完方便面準(zhǔn)備順著小水泥路離開(kāi)時(shí)，老太太看到了他，并盯著他看了幾眼。由于11月15日家中已經(jīng)被盜竊過(guò)一次，老太太可能擔(dān)心家中再次被盜，就起身拿著竹椅往家走。走到大門(mén)外，老太太伸手摸了摸門(mén)鎖，見(jiàn)鎖沒(méi)有被動(dòng)過(guò)，就回頭又沿著水泥小路往回走。

汪濤一直盯著，就在老太太剛剛走到離家10米的地方，和他擦肩而過(guò)時(shí)，他忽然一個(gè)轉(zhuǎn)身，從她身后撲了上去，左手捂住她的嘴，右手從她的后腦繞過(guò)去，狠狠地掐住她的脖子，并將她手中兩塊白布和一把剪刀搶了過(guò)來(lái)，扔在邊上。大約20秒后，老太停止了掙扎，汪濤就把她放到了地上，并從她褲袋中掏出一部手機(jī)、兩元硬幣和一串鑰匙。見(jiàn)倒在地上的老太還在喘氣，他又隨手拿起地上的半截紅磚頭，向她的頭頂猛砸，直到鮮血濺到了他的胸口外衣上……

之后，他將老太的尸體扔進(jìn)了井里。為了不被別人發(fā)現(xiàn)，他還在井邊找了幾塊大的磚頭扔了進(jìn)去。隨后，汪濤回到院子，從院內(nèi)的水井里打了水，將門(mén)前的血跡沖刷掉。

作案后，汪濤并沒(méi)有急著逃走，而是回到了被害人屋中尋找財(cái)物。在外屋，他在骨灰盒內(nèi)翻到了一枚一元硬幣，并將東墻邊的一輛藍(lán)色自行車(chē)推走，隨后他賣(mài)掉被害人的手機(jī)、自行車(chē)等財(cái)物。當(dāng)晚，汪濤又拿著偷來(lái)的身份證到網(wǎng)吧上了網(wǎng)。

殺人動(dòng)機(jī)只因恨姥姥

案件雖然成功偵破，但擺在警方面前的還有很多待解的難題。汪濤與被害人素昧平生，為何起意行兇，而且行兇后竟然表現(xiàn)得若無(wú)其事？難道他是精神病患者？但經(jīng)專家鑒定，他沒(méi)有精神疾病癥狀，在本案中具有完全刑事責(zé)任能力。

開(kāi)始幾次訊問(wèn)中，汪濤稱自己是為了搶錢(qián)才殺了老太太的。可這與案件事實(shí)明顯不符。一方面，被害人年近七旬，反抗能力很弱，如果只是為了錢(qián)財(cái)，以汪濤的體力，根本不必殺了被害人。另一方面，汪濤之前已經(jīng)有過(guò)在被害人家成功盜竊的經(jīng)歷，如果只是為了錢(qián)，那天老太太正好在屋外做針線活，汪濤可以徑行翻墻入室盜竊。

在警方的循循善誘下，汪濤終于透露了自己殺人的動(dòng)機(jī)：他之所以殺害被害人，僅僅是因?yàn)楸缓θ丝戳俗约簬籽郏沁@不經(jīng)意的幾眼，引出了汪濤內(nèi)心深處隱藏多年的憤怒與怨恨！汪濤感覺(jué)，這眼神充滿了嘲笑和歧視，同時(shí)這眼神很像姥姥，而在汪濤心中，姥姥是自己最怨恨的人！

汪濤為何如此怨恨姥姥，以致在明知被害人不是姥姥的情況下，依然以殘忍的手段將其殺害？況且，在訊問(wèn)中，汪濤多次表示知道“殺人償命、欠債還錢(qián)”的道理？

“我被親人拋棄的滋味誰(shuí)能知道？”對(duì)警方的問(wèn)話，他顯然已經(jīng)有點(diǎn)不耐煩，甚至是狂躁不堪――似乎警方關(guān)于他殺人動(dòng)機(jī)的每一次訊問(wèn)，都會(huì)讓他回憶起不堪回首的童年，而這每一次回憶，都如同在他的傷口上撒鹽。汪濤究竟有一個(gè)怎樣特殊的童年？

不遠(yuǎn)千里調(diào)查身世

鑒于汪濤案發(fā)時(shí)不滿18歲，在訊問(wèn)時(shí)，警方對(duì)其適用了“合適成年人參與刑事訴訟制度”。根據(jù)規(guī)定，訊問(wèn)或?qū)徟形闯赡耆藭r(shí)可以通知其法定人到場(chǎng)，但警方找不到他的法定人，就選定了一名社工到場(chǎng)參與了訊問(wèn)。

可后續(xù)的調(diào)查工作中，警方卻發(fā)現(xiàn)，汪濤自述的年齡與實(shí)際年齡可能有較大的誤差：汪濤自述出生于1992年12月18日，屬狗，而河北邢臺(tái)公安機(jī)關(guān)開(kāi)具的戶籍證明卻顯示，汪濤出生于1994年12月18日，兩個(gè)日期之間存在兩歲的差距。根據(jù)我國(guó)刑法規(guī)定，未成年人的年齡對(duì)定罪量刑有重大影響：已滿16周歲的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任；但已滿14周歲不滿18周歲的，應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕處罰。那么，汪濤究竟是否超過(guò)18周歲呢？

為慎重起見(jiàn)，警方?jīng)Q定對(duì)汪濤的年齡進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。今年1月17日，在河北邢臺(tái)警方的協(xié)助下，上海警方找到了汪濤的養(yǎng)父。他向警方表示，2001年，他從黑龍江嫩江縣一個(gè)鎮(zhèn)派出所領(lǐng)養(yǎng)了汪濤，當(dāng)時(shí)汪濤說(shuō)自己五六歲，于是就在河北邢臺(tái)派出所以“1994年12月18日出生”給他上了戶口。同時(shí)警方也發(fā)現(xiàn)，汪濤自述“出生于1992年12月18日，屬狗”，也與事實(shí)不符――1992年出生的應(yīng)該屬猴，汪濤可能記憶有誤，故汪濤的自述年齡也不真實(shí)。

警方與寶山檢察院檢察官一道，對(duì)汪濤的年齡進(jìn)行再調(diào)查。他們首先來(lái)到了黑龍江省高級(jí)人民法院，在這里，他們翻閱了最近十多年來(lái)的所有執(zhí)行死刑的罪犯資料，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何有關(guān)汪濤生父的信息。

第一條線索調(diào)查無(wú)果，并沒(méi)有消磨他們的意志。檢察官又考慮，既然汪濤養(yǎng)父稱是在黑龍江嫩江縣一個(gè)派出所領(lǐng)養(yǎng)他的，那么是否可以找到當(dāng)時(shí)派出所的民警，了解到相關(guān)情況？經(jīng)輾轉(zhuǎn)調(diào)查，他們找到了當(dāng)時(shí)的王副所長(zhǎng)。他說(shuō)，那是在2001年，這個(gè)孩子經(jīng)常到派出所吃喝，具體年齡不清楚，但據(jù)他所知，這個(gè)孩子的奶奶就住在派出所旁邊，孩子爸爸也是被判刑的。

在當(dāng)?shù)嘏沙鏊窬膮f(xié)助下，他們?cè)阪?zhèn)上找到了汪濤的奶奶。汪濤奶奶今年已經(jīng)61歲了，雖然已經(jīng)十多年沒(méi)見(jiàn)過(guò)孫子了，但看到孫子的照片，一眼就認(rèn)了出來(lái)。她問(wèn)旁邊的檢察官，汪濤是不是犯事了？檢察官回答說(shuō)是。但是并沒(méi)有告訴她汪濤殺了人。

奶奶忽然淚如雨下：“我就知道是這事，他爺爺、他爸爸和他叔叔都是因?yàn)檫@事進(jìn)去的！”原來(lái)，汪濤奶奶早就與汪濤爺爺離了婚，后來(lái)又組建了新的家庭。離婚后，汪濤的親生父親就一直跟著汪濤爺爺生活。現(xiàn)在汪父正在廣東一個(gè)監(jiān)獄服刑。汪濤從小就跟著姥姥生活，大概8歲左右被姥姥丟在了鎮(zhèn)上的火車(chē)站，后來(lái)就被人收養(yǎng)了。之后，通過(guò)走訪當(dāng)?shù)卮甯刹俊⒚窬戎槿耍沧C實(shí)了汪濤2001年被拋棄時(shí)8歲或9歲。

得知汪濤親生父親正在廣東服刑，結(jié)束東北的調(diào)查后，檢察官和警官又立馬飛赴廣東。經(jīng)查詢，汪濤親生父親因搶劫罪被判處14年有期徒刑。辦案人員在監(jiān)獄找到了汪濤的生父，他說(shuō)，汪濤是1993年5月17日出生的，由于當(dāng)年自己與汪濤母親結(jié)婚時(shí)并未登記，所以汪濤出生時(shí)沒(méi)有報(bào)戶口。

檢察官認(rèn)為，汪濤口述的年齡屬傳來(lái)證據(jù)，戶籍證明上的年齡也系根據(jù)其自報(bào)年齡登記，均不具有證明效力。而汪濤生父的證言為直接證據(jù)，且有汪濤奶奶的證言等佐證，故認(rèn)定汪濤出生日期為1993年5月17日。至此，汪濤的出生日期終于有了確切的答案。

灰色童年造就畸形人生

經(jīng)過(guò)對(duì)汪濤身世的調(diào)查，我們可以將汪濤的成長(zhǎng)經(jīng)歷畫(huà)一個(gè)輪廓，同時(shí)也對(duì)他為何如此憎恨自己的姥姥有了些許了解。這個(gè)孩子的童年，多少有點(diǎn)悲慘和不幸。

汪濤出生于黑龍江省嫩江縣一個(gè)小鎮(zhèn)。爺爺早年劣跡斑斑，曾被判過(guò)刑。在40多年前，爺爺和奶奶離婚，留下兩個(gè)兒子由爺爺一個(gè)人養(yǎng)大。后來(lái)兩個(gè)兒子先后走上了犯罪道路，其中就有因犯搶劫罪而被判處14年有期徒刑的汪濤的生父。1992年7月，汪父與一位遼寧籍女孩同居，兒子出生后因雙方感情不和，汪濤就由其姥姥在遼寧帶大。對(duì)于母親，汪濤已經(jīng)沒(méi)有任何印象，姥姥曾告訴他，母親很早就和別人跑了。

2001年初，8歲的汪濤被姥姥帶著坐了好幾個(gè)小時(shí)的火車(chē)，來(lái)到黑龍江省嫩江縣的這個(gè)小鎮(zhèn)，找到了汪濤的奶奶，希望交給他奶奶撫養(yǎng)。奶奶見(jiàn)了汪濤后，給了他一些衣服和錢(qián)，因?yàn)橥恋睾妥》繂?wèn)題，沒(méi)有答應(yīng)收養(yǎng)，汪濤只好跟著姥姥又回到了火車(chē)站。

對(duì)于這一天，汪濤永遠(yuǎn)無(wú)法忘記。那天，姥姥把他放在了火車(chē)站，起初他還以為姥姥去買(mǎi)水了，但直到天黑以后好久，始終都沒(méi)有等到姥姥。后來(lái)，車(chē)站工作人員將其送到了鎮(zhèn)上派出所。派出所里的叔叔阿姨對(duì)汪濤很好，讓汪濤短暫忘了姥姥，他以為姥姥遲早還會(huì)回來(lái)。直到過(guò)了好久，汪濤發(fā)現(xiàn)自己被河北一對(duì)夫婦收養(yǎng)后，他終于明白，姥姥再也不會(huì)回來(lái)了。從此，一顆怨恨的種子開(kāi)始在汪濤幼小的心靈扎了根。

到了河北后，新爸新媽對(duì)汪濤很好，雖然這個(gè)家庭已經(jīng)有了兩個(gè)女兒，但是汪濤依然被視為掌上明珠，有什么好吃的好玩的，也總是先給汪濤。對(duì)于養(yǎng)父母，汪濤還是很感激的，甚至在他看來(lái)，養(yǎng)母是世界上最好的人。后來(lái)養(yǎng)父把他送到了當(dāng)?shù)氐膶W(xué)校讀書(shū)，由于頑皮，學(xué)習(xí)成績(jī)很差，他很早就輟學(xué)了。輟學(xué)后，汪濤曾因盜竊多次被警方處理，被家人接回后，他不愿待在家里，自12歲開(kāi)始便到處流浪，先后到過(guò)石家莊、大連、南京等地，最后來(lái)到上海。

流浪的生活并沒(méi)有想象的自由和美好。由于沒(méi)有收入來(lái)源，汪濤一直靠小偷小摸生存，同時(shí)沒(méi)有固定住所和親朋好友，他就經(jīng)常在網(wǎng)吧、橋洞等地過(guò)夜。“最難過(guò)的是逢年過(guò)節(jié)，看到其他人都在團(tuán)聚，而自己卻只身流浪在外，很孤單，很難受。”汪濤說(shuō)，他恨自己的姥姥，是姥姥造成了他現(xiàn)在的流離失所，所以那天看到被害人時(shí)，他感覺(jué)很像自己的姥姥，加之那眼神還有嘲諷和歧視的意味，所以他一時(shí)氣急敗壞，起了殺人的念頭。

行兇后，汪濤非常害怕，感覺(jué)一輩子就這樣完了。但他并沒(méi)有逃跑，而是回到了網(wǎng)吧，上了兩個(gè)小時(shí)的網(wǎng)。“我在網(wǎng)上聽(tīng)音樂(lè)，只是為了麻醉自己”。之后，汪濤又買(mǎi)了瓶白酒，邊走邊喝，回到了暫住的橋洞下后，一直睡到第二天下午，直到被警察抓獲。