急診的重要性及意義精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們?yōu)槟鷾蕚淞瞬煌L格的5篇急診的重要性及意義，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

【關鍵詞】基層醫(yī)療機構(gòu)；藥學服務；重要性

藥學服務是在臨床藥學工作的基礎上發(fā)展起來的，并于1990年由Hepler和Strand提出并倡導的，含義是藥師應用藥學專業(yè)知識向公眾提供直接的、負責任的、與藥物有關的服務，包括藥物的選擇、使用、注意事項等知識和信息，以期提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善和提高病人生活質(zhì)量的理想目標[1]。藥學專業(yè)技術人員，是指按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術人員職務試行條例》規(guī)定，取得藥學專業(yè)技術職務任職資格人員，包括主任藥師、主管藥師、藥師等，具有藥師以上資格的專業(yè)技術人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥、安全用藥指導、藥學宣教等藥學服務[2]。

1 藥學服務在基層醫(yī)療機構(gòu)診療活動中的現(xiàn)狀

藥物是臨床治療的重要手段之一，基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度，雖然安全性有保證，但依舊具有二重性，治療的同時或多或少產(chǎn)生不良反應，導致患者用藥的依從性降低，進而容易產(chǎn)生藥物無效或中毒；使治療過程延長甚至治療失敗。

1.1 目前基層醫(yī)療機構(gòu)中臨床醫(yī)生不但負責疾病的治療還要負責用藥指導，工作量大，只能簡單地向患者說用法用量或者在藥品包裝上標明說明書上的用法用量。患者只能機械地按醫(yī)生要求用藥，對于出現(xiàn)的其它作用不知曉或不在意，導致不良反應的發(fā)生或治療失??；藥劑人員卻從事著簡單的藥品銷售工作，不能運用專業(yè)知識為患者服務，造成技術資源浪費，也使得藥學工作人員在基層醫(yī)療機構(gòu)中受重視程度不夠。

1.2 基層醫(yī)療機構(gòu)藥學專業(yè)技術人員的專業(yè)技術知識不夠全面。對于患者提出的用藥相關的問題答復不完善；服務意識不高，未能主動向患者提供藥學服務。

1.3 藥學服務宣傳教育力度不夠，患者對藥學服務認識不夠，認可程度不高。

2 藥學服務在基層醫(yī)療機構(gòu)診療活動中的作用

2.1 藥物的給藥途徑、用量、用藥時間等，是根據(jù)藥物本身及輔料的理化性質(zhì)、藥物在體內(nèi)過程、治療目的、人體生理特點等影響因素而定。擇時用藥可發(fā)揮最佳藥效、最小不良反應[3]。對于特殊患病人群實施用藥宣傳教育能夠有效地提高患者用藥的依從性和診療質(zhì)量，推進基本藥物制度的實施。

2.1.1對慢性病患者的用藥指導

多數(shù)慢性病患者需要多種藥物聯(lián)合用藥才能達到治療目的，藥物間藥理作用、理化性質(zhì)、給藥時間、服用方法等不盡相同，如果一起服用可能出現(xiàn)影響主要藥物的療效、產(chǎn)生副作用甚至產(chǎn)生配合禁忌，引起嚴重不不良反應或慢性藥物中毒事件。此時需要藥學專業(yè)技術人員提供專業(yè)的藥學服務，結(jié)合患者實際情況，交待清楚藥物的用法、用量、注意事項、配合禁忌。貯存方法等相關信息，針對慢性病特殊性，藥師會嚴格要求患者不得以病癥消失而自行停藥，確保用藥的安全性、有效性。同時加大加深對治療慢性病藥物的宣教工作，對患者進行詳細的用藥指導。

2.1.2對老年人和兒童患者的用藥指導

老年人?；加卸喾N疾病，用藥復雜且記憶力衰減、視力減弱等情況，極易漏服、錯服藥物，造成治療失敗或不良反應的發(fā)生。單憑臨床醫(yī)生或護士口頭交待，患者很難記清如何用藥。此時需要藥師向患者或家屬詳細交待藥物相關信息，或在患者能看清的前提下記錄下來，有必要時實行藥品按一次服用時進行單包裝并標記清楚相關信息，從而提高用藥的安全性、有效性。

兒童因機體功能未發(fā)育完全、口味挑剔、辨別力弱等特點，對藥物特別是劑型要求較高，如果監(jiān)護不到位，容易誤食甜味藥物造成藥物中毒。這就需要藥師向患兒家屬推薦適合的劑型、用法用量、注意事項、配伍禁忌等相關信息，特別強調(diào)患兒家屬要將藥物放置于兒童不易接觸的位置。

2.1.3對計劃懷孕和孕產(chǎn)婦的用藥指導

本類人群具的生理的特殊性，對藥物敏感，要求藥物藥理作用緩和并對機體DNA和RNA無干擾并無細胞毒性等。這需要藥師為根據(jù)此類人群生理狀況精心挑選對胎兒無影響的藥品并詳細交待藥品使用的相關信息，如果非得用有影響的藥物則建議延遲懷孕、終止妊娠、停止哺乳等，確保對胎兒和乳兒的身體健康。

2.2協(xié)同臨床醫(yī)生和護理人員對住院患者進行用藥指導

臨床藥師（執(zhí)業(yè)藥師、藥師）是藥學專業(yè)技術人員，對藥物的理解更廣、更深。應用專業(yè)知識協(xié)助臨床醫(yī)生對患者開展藥物治療，選擇適合特定患者的藥物，并參與指導用藥，可以有效避免藥物配合禁忌、提高藥物治療效果、避免重復用藥等，并很大程度地減輕臨床醫(yī)生的工作壓力，使其節(jié)省的時間和精力用在非藥物治療上，更好地提升治療效果和維護患者身體健康。

3 藥學服務發(fā)展的支撐點建設建議

3.1基層醫(yī)療機構(gòu)應該建立藥學服務組織，由分管院長直接負責，成員包括臨床科室、醫(yī)務科的主任、副主任；藥劑科全體藥學專業(yè)人員。制定相關工作制度、服務標準和流程。用高尚的醫(yī)德、專業(yè)藥學知識結(jié)合患者實際情況向患者提供藥學服務，確?；颊哂休^高的用藥依從性。

3.2各基層醫(yī)療機構(gòu)要高度重視藥學專業(yè)技術人員素質(zhì)培養(yǎng)，提高藥學專業(yè)技術人員的業(yè)務素質(zhì)，促進藥學專業(yè)技術人員向臨床藥師轉(zhuǎn)型，將患者開出處方后的藥學服務工作從臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)移到藥劑工作人員，減輕臨床醫(yī)生的工作量；轉(zhuǎn)變藥師的角色，從幕后的配藥到設計和指導患者的用藥

向患者提供專業(yè)的藥學服務，保證用藥的安全性和有效性。

3.3各醫(yī)療機構(gòu)應在指定位置設立藥學服務咨詢處，方便患者需求藥學服務，提高群眾滿意度。

3.4結(jié)合基本藥物制度的宣傳，進行藥學服務的宣教工作，讓群眾了解常用藥的相關信息，不盲目服藥，不過量或欠量服藥，減少不良反應等，提高自我健康保護意識。

4 結(jié)論

基本藥物制度在基層醫(yī)療機構(gòu)的實施，雖然安全性和有效性得以保證，但畢竟藥物都有治療和不良反應二重性，只有在正確的用法、用量、避開配伍禁忌和注意事項才能使患者更科學地用藥，提高患者用藥的依從性促進合理用藥，才對適應癥有最好效果和對患者最小的不良反應。藥師提供的藥學服務是不可缺少的部分，用藥宣教是重要的服務手段，能夠快捷的傳達常用藥物的相關信息，提高患者的自我保健意識，在推進基本藥物制度發(fā)展，促進醫(yī)改進程，提高群眾滿意度方面有重要作用。

參考文獻：

[1] 時萍，柳艷平，曹志紅，等.我院藥學服務模式的實踐與探索[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（2）：38-40.

篇2

1　急診醫(yī)師為了適應醫(yī)學科學的發(fā)展和臨床專業(yè)知識的需要

隨著社會科學的發(fā)展，基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學各專業(yè)都取得長足進步，而今過早、過細地分科，特別是過多從事?？浦委煟垢鲗？漆t(yī)師很少接觸和應用其他?？浦R和技能。因而其鑒別能力不能滿足急癥處理的需要，不能勝任今日之急診臨床工作。另一方面自然災害、工業(yè)、交通傷害及人口老齡化的快速發(fā)展、突發(fā)的群體傷害、新病種出現(xiàn)、少見病增加，后二者使患者病情復雜難辯，因此需要專門培養(yǎng)教育的，面對病情復雜而危重的患者能迅速做出準確診斷，并給予恰當處理的醫(yī)師，即急診醫(yī)師。

2　不斷更新、不斷完善急診醫(yī)師知識結(jié)構(gòu)的平臺。

一個人在學校獲得知識據(jù)統(tǒng)計占10％，其余是從工作中第二次教育獲得，這里第二次教育就是繼續(xù)教育。由于急診醫(yī)療工作以搶救生命、穩(wěn)定生命體征和迅速解除病人痛苦，使之得到進一步治療機會為基本任務，并且急診科是新建學科，人員來自不同學科，理論偏窄，技術單一，使之不能完全適應急癥的救治，所以必須在工作后繼續(xù)“充電”，不斷更新自己、豐富自己，才能更好地完善急診科工作。

3　是培養(yǎng)急診專業(yè)人才的搖籃。

―個合格的急診醫(yī)師僅從學校學習的知識來滿足日益發(fā)展的急診醫(yī)學工作，是遠遠不夠的。急診醫(yī)師首先必須有高水平鑒別診斷能力，這就需要他們了解各系統(tǒng)疾病的臨床和實驗室特點，熟悉各系統(tǒng)急癥，掌握急危重癥的特點以及救治，這就是急診醫(yī)師知識廣博性特點，同時需要熟練的搶救技術和協(xié)調(diào)能力，這樣才能在突發(fā)的災難事件發(fā)生時參與搶救，同時能組織搶救，協(xié)調(diào)現(xiàn)場，使現(xiàn)場搶救、分診和轉(zhuǎn)運能科學合理進行，降低死亡率和傷殘率。所有這些必須在實踐中學習掌握，接受繼續(xù)教育，才能成為合格的急救專業(yè)人才。

4　提高急診醫(yī)學地位。普及和提高急診醫(yī)學知識的重要途徑

我國急診醫(yī)學事業(yè)起步較晚，技術力量薄弱，環(huán)境條件較差，設備老化，醫(yī)護人員缺乏，素質(zhì)不齊，阻礙急救事業(yè)發(fā)展，只有通過繼續(xù)教育，提高醫(yī)務人員素質(zhì)：心理素質(zhì)、人文素質(zhì)、業(yè)務素質(zhì)，使急診醫(yī)師能夠迅速搶救生命、穩(wěn)定生命體征，迅速解除病人痛苦，有“非我莫屬”的使命感，而不是讓社會及醫(yī)院領導及同行認為急診科為“分診科”而被人輕視，這樣會得到各界人士重視、各級醫(yī)療行政領導支持、學科同行理解，有利于提高急診醫(yī)學地位和宣傳普及急救知識。

篇3

    [論文摘要] 急診科患者起病急、病情復雜、變化快,經(jīng)常出現(xiàn)輸液意外和醫(yī)療糾紛等問題。為了及時發(fā)現(xiàn)和處理輸液意外和醫(yī)療糾紛等問題,在夜間特別安排專職巡視人員,在一定程度上減少了意外事件的發(fā)生,保證了醫(yī)療質(zhì)量,提高了患者及家屬的滿意度,減少了醫(yī)患糾紛和投訴。 

    急診科晝夜開放,是醫(yī)院急、危、重癥患者最多、最集中的科室。急診患者起病急,因素多,病情復雜,變化快,患者及家屬對急診診療要求高,就醫(yī)心切。由于夜間常有急診患者入院就診,夜班醫(yī)護人員除負責留觀患者的診治外,還需要處理急診入院患者及危重患者的搶救,而且值班者多為低年資醫(yī)護人員,工作量較大,同時加上夜間身體和心理健康因素,工作質(zhì)量難以保證。為了預防意外事件的發(fā)生,保證醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)患糾紛和投訴,我院自2008年4月開始安排夜間專職巡視工作,現(xiàn)報道如下: 

    1 急診科夜間意外事件 

    急診科夜間意外事件主要是靜脈輸液意外和醫(yī)患糾紛。 

    1.1 靜脈輸液常見意外[1] 

    ①藥物外滲;②靜脈炎或血栓性靜脈炎;③發(fā)熱反應;④急性肺水腫;⑤空氣栓塞與肺栓塞。 

    1.2 醫(yī)患糾紛常見原因 

    ①患者病情危急,就醫(yī)心切,容易急躁。醫(yī)護人員如果搶救不到位、不能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理靜脈輸液意外,容易產(chǎn)生矛盾。②患者及家屬不了解就診順序,就診過程多,等候時間長,不了解醫(yī)學常識,不理解夜間護士的護理方式。③醫(yī)護人員不了解患者的心理,患者多、工作忙,對患者及家屬提出的問題不能給予耐心解釋和說明,或者說話語氣生硬,對患者缺乏人文關愛、體貼等服務態(tài)度問題。④醫(yī)護人員責任心不強,不遵守操作規(guī)范,不認真執(zhí)行查對、核對制度,導致輸錯液、漏輸液,操作不規(guī)范導致輸液反應等。⑤護理人員不足。工作量大,巡視病房不及時,未及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并及時診治,導致患者發(fā)生意外。 

    2 防范對策 

    2.1 設立專職醫(yī)護人員巡視,并認真作好記錄 

    巡視分為常規(guī)性巡視與檢查性巡視。 

    2.1.1 常規(guī)性巡視,目的是掌握病區(qū)及患者的動態(tài)情況,以查看病區(qū)環(huán)境、患者的情況為主。要求:①值班醫(yī)護人員巡視,每晚3次,交接班時進行;②專職巡視護士巡視,每小時2次,在下午接班后到次日早晨交班前進行;③各值班護士不定時巡視。 

    2.1.2 檢查性巡視,目的是觀察患者的生命體征,檢查各項治療的進行情況。主要是實施護理操作,按護理級別巡視:①特級護理24 h專人負責;②一級護理每15~30分鐘1次;③二級護理每小時1次[2]。 

    2.1.3 專職巡視人員每次巡視都要認真作好巡視記錄。巡視記錄作為工作考核、考查的依據(jù),也是一種自我保護措施;醫(yī)護人員可根據(jù)巡視卡記錄的內(nèi)容做好患者的解釋和說明工作,以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。 

    2.2 巡視的重要作用[3] 

    2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題是巡視的主要作用之一。巡視時注意每位患者的精神狀態(tài)、液體的懸掛牢固和合理高度、輸液的速度等情況;如果是兒童患者,還要認真注意頭皮針穿刺的部位情況、年齡、體重、病情、哭聲,對其所使用藥物都要了解,這樣才能及時發(fā)現(xiàn)問題。

    2.2.2 解決問題是巡視的主要作用,也是巡視的目的。醫(yī)護人員工作的優(yōu)劣、素質(zhì)的高低,都與患者康復密切相關,特別是隨著現(xiàn)在醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,人們對健康品質(zhì)醫(yī)療的質(zhì)量要求更高,這給巡視工作提出了更高的要求。巡視要切實地幫助患者及家屬解決問題,才能讓他們滿意。 

    2.2.3 分診、咨詢作用。急診科的疾病,其病情也有輕、重、緩、急之分。其中,有患傳染病的患者,也有病情較重需要立即轉(zhuǎn)院的患者。巡視者要運用自己豐富的臨床經(jīng)驗、敏捷的思維作出判斷,給予分診,耐心地回答咨詢。 

    2.2.4 搶救患者。按照就診患者病情的輕重、需要處理的迫切程度和健康狀況,處理急診和搶救患者。急診患者均為發(fā)病緊急、病情危重、變化快。巡視者與患者的距離最近,最易發(fā)現(xiàn),并且又能準確地報告值班醫(yī)生和護士,積極配合搶救,為搶救患者的生命贏得寶貴的時間。安排臨床經(jīng)驗豐富、工作能力和責任心強的護士進行巡視,充分發(fā)揮巡視對搶救的作用。 

    2.2.5 開展健康教育,促進疾病康復。指導患者如何活動可避免液體滲出,活動度多大、什么樣的不影響輸液,液體滴完時的處理方法,特別是護士不能及時趕到時的簡單處理方法[4]。平時由于醫(yī)護人員少,患者多,做治療的護士和診斷疾病的醫(yī)生沒有時間做細致的健康教育工作。而巡視護士就在患者和患者家屬中,接觸機會多,也更有時間和耐心回答他們的問題。在患者輸液過程中簡要地說明所使用藥物的知識、使用效果、有關疾病的預防和治療方法,并及時提供心理上和精神上的支持,使患者感覺到輸液過程是一次醫(yī)患交流,是一次健康教育,把人性化服務落實到實處[5]。 

    2.2.6 監(jiān)督指導作用。由于急診科患者多,陪護及探視人員也多,其醫(yī)學知識以及素質(zhì)都不一樣,隨地走動、亂扔垃圾、喧嘩、吵鬧、說笑等,給患者的安全帶來隱患,使就醫(yī)環(huán)境不和諧。巡視發(fā)現(xiàn)后及時提醒患者及家屬注意,保持清潔及安靜,并指導衛(wèi)生管理員及時清理。 

    3 小結(jié) 

    巡視病房、觀察病情是醫(yī)生,特別是護士的基本職責和能力。這種能力的培養(yǎng)不僅要有較好的理論知識、專業(yè)技能,還必須要加強醫(yī)療安全,增強防范意識,注意自身的醫(yī)德修養(yǎng),提高心理素質(zhì)和應變能力。同時,醫(yī)護人員在回答患者及家屬的問題時要有耐心,觀察患者要細心,對待患者及家屬要熱心,對孩子要有愛心,對本職工作要有高度的責任心,只有這樣才能在巡視工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和預防問題的發(fā)生,努力創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關系和良好的就醫(yī)環(huán)境,使醫(yī)院服務更加人性化,最大限度地降低醫(yī)患糾紛[6-8]。 

    [參考文獻] 

    [1]張景龍.護理學基礎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006. 

    [2]田秀云.高效率巡視病房在整體護理中的作用[J].吉林醫(yī)學,2006,27(6):656. 

    [3]吳宏贊,陳華,于會霞.談巡視在兒科門診護理工作中的重要作用[J].家庭護士:專業(yè)版,2008,6(19):1770. 

    [4]郭連榮,趙延英.靜脈輸液患者健康教育效果分析[J].齊魯護理雜志,2005,11(1):66-67. 

    [5]石坤峰,黃維蘭.醫(yī)患關系的溝通及事故防范與處理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(11):121-122. 

    [6]孫曉玲,王忠心,呂振榮,等.門診注射室輸液巡視效果觀察[J].齊魯護理雜志,2006,12(10):1963. 

篇4

[中圖分類號] R563.5[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-07-300-01

急性肺栓塞(APE)存在較高的發(fā)生率、死亡率及誤診率,死亡率可達20-30%。在綜合性醫(yī)院可以做螺旋CT增強掃描或MRI檢查，以明確診斷。對診斷仍不明確，可考慮進一步做有創(chuàng)性的肺動脈造影檢查。但基層醫(yī)院缺少這些有效的影像學檢查手段。心電圖作為一簡便、廉價、有效的檢查手段，對于肺栓塞的診斷、鑒別診斷、治療效果判斷都有重要的價值。本文回顧了2005年1月至2010年1月間，收治的58例急性肺栓塞患者心電圖特點，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急性肺栓塞患者共58例,男29例,女39例，年齡32-75歲,平均58.5歲。有近期外科手術史27例, 占39.7%，下肢靜脈炎、靜脈曲張6例, 占10.3%，惡性腫瘤5例占8.6%,非手術原因長期臥床15例，占25.8%，其他原因不明的5例，占8.6%。

1.2 方法 心電圖主要觀察心率、P波、SⅠQⅢTⅢ、右束支阻滯、胸導ST段和T波。

2 結(jié)果 58例患者中心電圖異常56例(96.5% ),其中竇性心動過速41例占70.7%,SⅠQⅢTⅢ征典型表現(xiàn)29例占51.8%,胸前導聯(lián)T波改變38例占67.9%,ST段改變18例，占32.1%額面 QRS電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位28例占50.0%,完全性或不完全性右束支阻滯21例占37.5%,肺型P波6例占10.3%。

3 討論 急性肺栓塞導致心電圖改變的機制目前認為由于較大的肺動脈阻塞引起血流動力學改變，從而引起冠脈血管缺血及繼發(fā)性體液、神經(jīng)因素的參與共同影響了心臟的電活動,從而導致ECG的異常改變。肺循環(huán)阻力突然增加,肺動脈壓升高導致右心系統(tǒng)的繼發(fā)性擴張，ECG可以出現(xiàn)右房擴大、右室勞損圖形。有報導右室壓力是影響APE患者ECG改變的重要因素,這些ECG改變與栓子的大小顯著相關。隨著右室室壁張力的增加,收縮期主動脈和右室壁間壓力階差減少,結(jié)果右冠灌注降低,右室心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌供血顯著減少，最終右室功能減低,右心輸出量下降,左室前負荷隨之降低,導致左心輸出量減低,引起體循環(huán)低血壓和冠脈總灌注下降，ECG表現(xiàn)出以右胸導聯(lián)為主的缺血性改變,即V1～3導聯(lián)ST-T改變、T波倒置及Ⅲ導T波改變。APE發(fā)生后,從出現(xiàn)肺動脈高壓、右室擴張至ECG出現(xiàn)異常,在時間上可能有所延遲;即使肺動脈壓和右室大小已恢復正常,ECG異常仍可以持續(xù)存在。APE相關性ECG改變并不完全是由血流動力學異常和心肌缺血引起的,冠脈痙攣及心肌缺血可能也是導致APE患者ECG異常的原因。其機制可能為PE引起肺血管內(nèi)皮受損,釋放大量縮血管物質(zhì),引起心肌缺血。APE導致患者心律失常最常見的是竇速、房顫和房撲。本組竇性心動過速41例占70.7%,且心率在100～140次/min,這與APE引起的低氧血癥有關,為維持組織代謝需要,是一種代償表現(xiàn)。另外,患者呼吸困難、煩躁等導致的交感神經(jīng)興奮性過高,也是導致心動過速的原因。典型APE心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ,但有些患者不夠典型,比如僅有SⅠ加深或僅有QⅢ,Ⅱ?qū)?lián)則無Q波。本組SⅠQⅢTⅢ征典型表現(xiàn)僅有29例占51.8%。APE也可出現(xiàn)不完全或完全性右束支阻滯。出現(xiàn)右束支傳導阻滯提示病變較嚴重,可能為肺動脈主干栓塞。發(fā)生APE后,右心壓力升高和急性右心室擴張,導致心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位,在心電圖上除了出現(xiàn)右束支傳導阻滯，同時也可以出現(xiàn)Ⅰ導聯(lián)S加深,Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波和T波倒置。肺型P波被認為是APE患者出現(xiàn)右房高壓及右房擴大的ECG表現(xiàn)，本組肺型P波6例占10.3%。

綜上所述,盡管ECG作為一個獨立的指標,是一個局限性的檢查措施,但是基層醫(yī)院臨床醫(yī)師應該靈活掌握ECG，并動態(tài)觀察將有助于盡早發(fā)現(xiàn)和診斷急性肺栓塞的患者，并予以及時治療，以免誤診為冠心病等其他疾病。

參考文獻

[1] 賈寧,賈三慶.心電圖在急性肺栓塞診治中的應用[J].中國心血管病研究雜志,2006,4(10):790.

[2] 程顯生.肺血管疾病?現(xiàn)代呼吸病進展[J].中國醫(yī)藥科技出版社,1994:261.

篇5

【關鍵詞】 呼吸窘迫綜合征，成人／中醫(yī)病機；炎癥；喘證／中醫(yī)病機

基金項目:南京市衛(wèi)生局科研基金資助項目(編號：ZKX0417)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是發(fā)生于嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷等嚴重疾病過程中，肺實質(zhì)細胞損傷導致的以嚴重低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。根據(jù)其發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)，并結(jié)合歷代醫(yī)籍記載，確定本癥原無明顯心肺疾患，由損傷、產(chǎn)后、溫病、失血、癰疽等明確誘因所致以呼吸頻速為突出表現(xiàn)的喘證［1］，認為中醫(yī)病名應為暴喘證。近年來ARDS的發(fā)病機制和治療取得了很大進步，但是，ARDS仍是目前ICU中最嚴重的肺疾患，病死率高達48％-75％［2］，若伴有膿毒血癥，則病死率可達90%［3］。中西醫(yī)結(jié)合治療ARDS是中醫(yī)特色及優(yōu)勢所在，現(xiàn)將相關研究進行整理總結(jié)如下。

1 中醫(yī)發(fā)病機制

現(xiàn)代醫(yī)學認為嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、誤吸等直接和間接損傷肺臟是引起ARDS的啟動因素；各種炎癥介質(zhì)、炎癥細胞、肝和腸道屏障功能損害是ARDS的重要環(huán)節(jié)；炎癥反應是感染、創(chuàng)傷導致ARDS的共同途徑和根本原因；ARDS是機體SIRS/CARS失衡后導致的自身破壞反應的結(jié)果。國內(nèi)對ARDS中醫(yī)發(fā)病機制進行了大量研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)發(fā)病機制與現(xiàn)代醫(yī)學有相吻合之處。王今達等［4］指出：ARDS的臨床表現(xiàn)與陽明腑實喘滿證相似。肺與大腸相表里，各種原因?qū)е碌纳稀按毕隆皾M”證，互相影響，互為因果，形成惡性循環(huán)，終因喘滿致正氣脫竭而亡。此觀點與腸道功能衰竭，導致腸道菌群移位學說頗為相似。耿耘等［5］通過多年研究認為：ARDS的病機關鍵在于熱、瘀、水(濕)、虛四個方面，其中前三者屬邪氣，與SIRS有關，后者屬正氣，與CARS基本一致。正盛邪退則病愈，正虛邪盛則病進，邪實內(nèi)閉，正氣耗竭，氣陰兩脫則病亡。李明富等［1］認為ARDS病機為虛實夾雜、本虛標實。虛主要為肺腎虧虛，其次是血虛；實多表現(xiàn)為瘀血、水濕或熱毒等壅滯肺氣，致使腎不納氣，發(fā)為暴喘。

2 中醫(yī)證型與治法

控制感染、糾正休克等盡早去除導致ARDS的誘因或原發(fā)病是本病治療的關鍵，機械通氣治療仍是目前主要的支持措施，一項大規(guī)模、多中心隨機對照試驗顯示，保護性肺通氣策略可顯著降低患者死亡率［6］。其他通氣策略，高頻振蕩通氣、反比通氣、液體通氣、俯臥位通氣、體外膜氧合技術等，尚無大樣本多中心隨機對照研究證實它們能降低死亡率。藥物治療是目前研究的熱點，例如糖皮質(zhì)激素、活化蛋白C、NO、表面活性物質(zhì)、抗凝劑、抗氧化劑等，但對它們的臨床療效和應用目前尚評價不一［7］。刁人政等［8］結(jié)合ARDS患者臨床表現(xiàn)，以熱毒、瘀血、水濕、腑實、虧虛的中醫(yī)病機為依據(jù)，將ARDS分為熱毒內(nèi)陷證、痰濕阻肺證、腑實熱結(jié)證、氣陰兩傷證、陰陽兩虛證、肺腎兩虧證。治療上根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，采用辨證論治與辨病論治相結(jié)合，按清熱解毒、化痰祛濕、通里攻下、滋陰益氣、祛邪安正等治則進行治療，方取大承氣湯、補中益氣湯、生脈飲、參附湯等。李金坡等［9］采用針灸法以醒神開竅、祛痰化濁、宣發(fā)肺氣，取穴內(nèi)關、人中、肺俞、豐隆、氣舍等進行聯(lián)合治療。經(jīng)研究證實，以上方法、方藥具有較為顯著的療效，能夠顯著改善ARDS患者或?qū)嶒瀯游锏呐R床癥狀。

3 中醫(yī)治療作用機制

3.1 免疫抑制作用

到目前為止，人們已嘗試應用許多抗炎策略，如早期應用糖皮質(zhì)激素、抗內(nèi)毒素單克隆抗體、抗TNFα抗體、抗IL1抗體、酮康唑等，但結(jié)果評價不一，均不推薦做為ARDS的常規(guī)治療［7］。國內(nèi)大量研究證實中醫(yī)藥對多種炎癥細胞和炎癥因子，如TNFα、IL6、IL8、NFκB等，都具有很好地抑制作用。有研究表明［10］，苦參堿、氧化苦參堿、槐果堿和槐定堿均可抑制小鼠腹腔巨噬細胞由LPS誘導產(chǎn)生的TNFα，并有明顯的劑量效應關系，表明此類生物堿對多種炎癥的對抗作用與其直接抑制TNFα的分泌有關。鄭欽岳等［11］研究表明，商陸皂甙甲能夠抑制TNF和IL1的產(chǎn)生，可能是商陸皂甙甲強大抗炎作用的機制之一。張駿等［12］研究證實，大黃素可使LPS刺激的大鼠腹腔巨噬細胞合成分泌的IL1、IL6達到或接近正常水平。

3.2 免疫調(diào)理作用

SIRS和CARS的平衡關系對ARDS的治療至關重要，在MODS的發(fā)病后期往往出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為免疫麻痹［13］，其反映的是機體正氣無力抗邪的急性虛證狀態(tài)，此時若仍是盲目的應用免疫抑制劑，只會適得其反。Th1Th2 漂移方向有助于反映SIRSCARS的失衡方向及程度，Th2優(yōu)勢轉(zhuǎn)換是免疫抑制反應的主要特征之一［14］。邱海波等［15］觀察了ALI小鼠Th的變化及雷公藤多苷的影響作用，結(jié)果表明ALI小鼠T淋巴細胞培養(yǎng)上清液中IFNγ顯著下降，IL4明顯升高，而雷公藤多苷小鼠脾淋巴細胞培養(yǎng)上清液中IFNγ和IL4均明顯降低，以IL4降低尤為顯著；各組的IFNγmRNA表達依次下降。王兵等［16］采用中西醫(yī)結(jié)合治療嚴重膿毒癥患者42例，觀察其對IFNγ(Th1)和IL4(Th2)百分含量的影響，結(jié)果表明中西醫(yī)治療組Th1/Th2比值、及28 d存活率均高于西醫(yī)常規(guī)治療組。楊季菱等［17］研究表明，補中益氣湯和小柴胡湯均能影響機體Th1Th2平衡，削減Th2優(yōu)勢，對機體免疫功能進行調(diào)節(jié)。

3.3 防止腸道菌群移位作用

胃腸黏膜屏障功能破壞，大量菌群移位進入循環(huán)，是導致ARDS的重要環(huán)節(jié)，中毒性腸麻痹是胃腸功能衰竭最嚴重的表現(xiàn)。中醫(yī)瀉熱通瘀類方藥能明顯改善腸道血循環(huán)、保護腸屏障。陳德昌等［18］經(jīng)過大量研究證實：大黃能夠降低腸道細菌移位和腸道黏膜通透性，其機制可能與大黃能促進腸黏膜內(nèi)杯狀細胞大量增生，增加腸腔內(nèi)黏液的分泌，以及對腸道、肝臟和血漿中的氧自由基的清除作用相關。閻勇等［19］證實丹參能促進腸道血流灌注，提高腸黏膜上皮細胞氧合作用和提高上皮細胞對缺血、缺氧耐受性，能有效保護腸道屏障，防止腸道菌群移位。

3.4 改善微循環(huán)作用

促凝、抗凝和纖溶系統(tǒng)的失衡引起血液高凝和彌漫性纖維沉積，導致微血栓形成，這可能是ARDS發(fā)展為MOF的重要原因，同時它們也是高效的促炎刺激，可加重炎癥反應［20］。因此，適當糾正失衡的凝血系統(tǒng)將有助于減輕炎癥反應。谷建鐘等［21］運用大承氣湯對油酸所致ARDS大鼠進行灌腸，7 d后監(jiān)測血小板和凝血系統(tǒng)的變化，結(jié)果顯示治療組較模型組血小板消耗減少，凝血時間延長。提示大承氣湯能夠改善凝血功能，減少大鼠肺部微血栓，改善了肺血管的循環(huán)狀態(tài)。黃志勇等［22］證實赤芍能夠明顯降低油酸所致ARDS犬肺循環(huán)阻力指數(shù)，可能機制為赤芍能夠抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。崔志永等［23］另有研究表明油酸型ARDS家兔經(jīng)胃管灌入血府逐瘀湯后，PaO2升高，肺組織充血明顯減輕，微血栓形成消失，表明血府逐瘀湯能改善ARDS的肺臟微循環(huán)障礙。

4 總結(jié)

在治療危重病方面，盡管現(xiàn)代醫(yī)學在很多方面可以立竿見影，但并非完美無缺，中醫(yī)亦并非無用武之地，經(jīng)過大量的實驗和臨床研究證實，中醫(yī)藥在治療ARDS時具有良好的應用效果和廣闊的發(fā)展前景。但無論在臨床研究還是在實驗研究時，我們應注意以下幾點：①目的：中西醫(yī)結(jié)合的目的是追求最好的療效，而非攀比中醫(yī)和西醫(yī)治療的比重；②原則：在研究的進程中，必須遵循中醫(yī)理論辨證論治、遣方用藥；③策略：針對ARDS及危重病的治療，應當在中西醫(yī)各自的發(fā)展中結(jié)合，在西醫(yī)的優(yōu)勢中找不足，將中醫(yī)的優(yōu)勢加進去，從而產(chǎn)生新的合力，提高中醫(yī)藥在危重病急救中的地位；④方法：首先以西醫(yī)診斷標準明確ARDS診斷，再以中醫(yī)病機為依據(jù)，運用辨證論治和辨病論治相結(jié)合，西醫(yī)治療與中醫(yī)治療相結(jié)合的方案進行聯(lián)合治療。中醫(yī)藥在治療ARDS上已經(jīng)取得了一定的成績，我們要在繼承的基礎上不斷創(chuàng)新，把握醫(yī)學發(fā)展脈搏，發(fā)現(xiàn)新問題，解決新難題，為危重病醫(yī)學的發(fā)展做出貢獻。

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