外科手術(shù)止血方法精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇外科手術(shù)止血方法，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

作者簡介:王興盤(1974-),男,副主任醫(yī)師,本科,從事顱腦損傷及腦血管疾病等方面的臨床工作。

我院自2002年2月到2008年6月收治高血壓腦出血患者共136例,根據(jù)患者病情選用傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)56例和穿刺引流術(shù)80例。以術(shù)后6個月死亡率和致殘率作為評定指標(biāo),對傳統(tǒng)開顱和穿刺引流病例按GCS 評分高低和血腫量大小進(jìn)行分類對比研究,總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組。一般資料:本組136例,其中男82例,女54例,年齡42～73歲,均有高血壓病史。分組:將136例患者經(jīng)隨機分為傳統(tǒng)開顱組和穿刺引流組,傳統(tǒng)開顱組56例,穿刺引流組80例。臨床表現(xiàn):嗜睡18例,淺昏迷64例、昏迷42例、深昏迷12例。影像學(xué)檢查:頭部CT證實為腦葉出血19例,腦深部出血(包括基底節(jié)區(qū)出血,丘腦出血以及混合性出血)117例,腦實質(zhì)內(nèi)血腫量按多田公式計算,出血量25～120ml。兩組病人情況見附表1,用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0進(jìn)行處理從附表1中可以看出,兩組患者除血腫量有顯著差異外,其余均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法:

(1)定向穿刺引流組:根據(jù)CT提示,在血腫量最大層面穿刺,穿刺點應(yīng)避開大腦外側(cè)裂和中央溝,調(diào)整穿刺針的方向,將穿刺針置于血腫中、后1/3處,抽出液化的血腫液,拔出腦穿針并以此作為腦內(nèi)創(chuàng)道,置入12號帶側(cè)孔的硅膠引流管,用10ml注射器向引流管內(nèi)注入3～5ml生理鹽水,輕柔地反復(fù)沖洗、抽吸至清亮,再注入2～3萬單位尿激酶,夾管4h后開放引流, 2～3/d;血腫破入腦室積血較多者,應(yīng)進(jìn)行對側(cè)腦室及血腫穿刺置管,術(shù)后輪流行血腫腔及側(cè)腦室注入3～4萬單位尿激酶,夾管2～3h后開放引流,2～3/d。

(2)傳統(tǒng)開顱組:行骨瓣或骨窗開顱,采用經(jīng)顳入路,根據(jù)CT所顯示的血腫距皮質(zhì)最表淺處切開皮質(zhì),在顯微鏡或冷光源吸引器直視下,由上到下、由內(nèi)到后到外、再由外到后到內(nèi),沿著“U”型路線逐漸吸除血腫,雙極電凝仔細(xì)止血。若血腫穿破腦室,則腦室內(nèi)積血也應(yīng)盡量清除。

兩組術(shù)后均給予抗炎、適當(dāng)脫水、營養(yǎng)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支持、防治水電解質(zhì)紊、預(yù)防并發(fā)癥及控制血壓等治療,術(shù)后1、3、7d常規(guī)復(fù)查頭顱CT,及早診斷和清除再出血。加強護(hù)理,常規(guī)功能鍛煉,術(shù)后輔助高壓氧、針灸及各種物理康復(fù)治療。

3.療效評定:按照GCS評分高低和血腫量大小各分為3個亞組,即GCS3～6分,7～10分和11～14分組,血腫量25～50ml,51～80ml和>80ml 組,分別比較各亞組中兩種術(shù)式術(shù)后6個月死亡率和致殘率,術(shù)后6個月致殘率以Barthel指數(shù)評分為指標(biāo):評分大于或等于75分定為生活自理,小于75分定為傷殘。

1.3 統(tǒng)計方法:CVHI檢測值以x±s表示,計量資料應(yīng)用t檢驗進(jìn)行分析,計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗分析,檢驗水準(zhǔn)為P

2 結(jié)果

2.1 死亡率:附表2中可看出傳統(tǒng)開顱組死亡率(30.36%,17/56)與穿刺引流組(26.25%,21/80)相比無顯著性差異(P>0.05),其中血腫量>80ml l組中開顱組死亡率(16.67%,2/12)較穿刺引流組(78%,7/9)明顯降低(P

2.2 致殘率: 附表3中可看出穿刺引流組致殘率(30%,24/80)與傳統(tǒng)開顱組(40.07%,23/56)相比無顯著性差異(P>0.05),其中GCS11-14分組中穿刺引流組傷殘與自理人數(shù)比例(7∶25)較傳統(tǒng)開顱組(4∶8)顯著降低(P

3 討論

篇2

[關(guān)鍵詞] 血液回收；控制性降壓；異體輸血；脊柱；外科；腦組織氧合；乳酸代謝

[中圖分類號] R331.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0005-03

[Abstract] Objective To investigate the value of autologous blood recovery combined with controlled hypotension technology in reducing allogeneic blood transfusion， and analyze its effect on brain tissue oxygenation and lactic acid metabolism in patients with spinal surgery. Methods 80 cases with spinal surgery admitted from January 2013 to December 2014 were randomly and equally divided into two groups， the observation group and the control group. The observation group were given autologous blood recovery combined with controlled hypotension， while the control group were given conventional autologous blood recovery. The intake and output of the two groups in peri-operation were compared. The hemoglobin （Hb）， cerebral oxygen consumption level [C（a-jv）O2]， cerebral oxygen extraction rate（CERO2）， arteriovenous blood lactic acid content （ADVL） before operation， immediately after and 24h after operation were counted and calculated and compared. The mean arterial pressure （MAP） after stable was also compared. Results The volume of blood loss， drainage and urine during operation between the groups showed no significant difference （P>0.05）， but the volume of allogeneic blood transfusion in the observation group was significantly less than that in the control group （P0.05）， but immediately after operation and 24h after operation， Hb in the observation group was significantly higher than that in the control group（P0.05）. But the CERO2 immediately after operation and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P

[Key words] Blood recovery； Controlled hypotension； Allogeneic transfusion； Spine； Surgery； Brain tissue oxygenation； Lactic acid metabolism

脊柱外科手術(shù)多為大型手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，且術(shù)中出血量極大，為保證安全，必須行有效的術(shù)中及術(shù)后補血[1]。但異體輸血可能導(dǎo)致溶血、異體免疫等并發(fā)癥，且可能存在血源不足的問題，故目前有研究推薦應(yīng)用自體血液回收[2]，且指出聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓能夠更顯著地減少異體輸血量[3]。然而控制性降壓為非生理狀態(tài)，有可能導(dǎo)致重要臟器缺血，造成其它嚴(yán)重并發(fā)癥。為驗證兩種異體輸血方法聯(lián)用的安全性，該研究以腦組織氧合和乳酸代謝為例，進(jìn)行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入符合上述要求患者80例，行隨機數(shù)字表法均分為兩組。觀察組40例，男女比例13：7，年齡33～71歲，平均（53.2±7.1）歲；對照組男女比例14：6，年齡36～73歲，平均（53.7±7.6）歲。

1.2 方法

患者均行脊柱后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療，行氣管插管全麻，手術(shù)方案基本一致。對照組予常規(guī)自體血液回收；觀察組聯(lián)合應(yīng)用自體血液回收及控制性降壓技術(shù)。

1.2.1 控制性降壓 術(shù)中予硝酸甘油（國藥準(zhǔn)字H20057880，1 mL：5 mg）持續(xù)靜脈泵入，速度0.5～5 μg/（kg?min），使MAP逐漸、緩慢降低至基礎(chǔ)值的70%，期間根據(jù)生命體征調(diào)整給要速度，至主要操作結(jié)束后，立即停止給藥。

1.2.2 自體血液回收 血液回收機為國產(chǎn)自體-2000型，創(chuàng)口血液經(jīng)管道通過濾網(wǎng)存儲至儲血器，管道配套連接抗凝藥滴管，持續(xù)提供肝素生理鹽水（2 500 U肝素：500 mL生理鹽水）。肝素生理鹽水與血液混合比例1：5。行清洗式血液回收，洗出后血液即刻回輸，儀器參數(shù)均為出廠設(shè)置。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

ASA Ⅰ～Ⅱ級，脊柱骨折，行外科手術(shù)治療者；術(shù)前實驗室檢查指標(biāo)正常；未合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管疾病等，符合手術(shù)指征；術(shù)中失血超過500 mL；知情同意；入院時間在2013年1月―2014年12月間。該研究已獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計項目

①分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h行頸靜脈逆行穿刺、采集血液標(biāo)本行血氣分析，檢測統(tǒng)計對象頸靜脈血氧分壓、頸靜脈血氧飽和度、頸靜脈球血乳酸含量；動脈穿刺，檢測統(tǒng)計對象動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、動脈血乳酸含量。參考Fick公式計算上述時刻腦動脈血氧含量、頸靜脈球血氧含量、腦氧耗[C（a-jv）O2]、腦氧攝取率（CERO2）、動靜脈血樣乳酸含量差（ADVL）；②統(tǒng)計圍術(shù)期出入量，包括失血量、引流量、異體輸血量、尿量；③統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血紅蛋白（Hb）水平；④統(tǒng)計術(shù)中持續(xù)性降壓穩(wěn)定時平均動脈壓；⑤統(tǒng)計圍術(shù)期不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期出入量對比

觀察組手術(shù)時間（4.0±0.8）h對比對照組（4.0±0.6）h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組圍術(shù)期除異體輸血量外，其它統(tǒng)計項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 腦組織氧合和乳酸代謝對比

兩組C（a-jv）O2、ADVL在各時間點對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h CERO2均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 圍術(shù)期Hb及MAP變化對比

觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后24 h Hb明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.4 圍術(shù)期不良反應(yīng)對比

觀察組圍術(shù)期未出現(xiàn)不良反應(yīng)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；對照組數(shù)學(xué)期間出現(xiàn)過敏性發(fā)熱1例、蕁麻疹1例，對癥處理后均好轉(zhuǎn)，術(shù)后亦無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

相較異體輸血，自體血液回收有顯著優(yōu)勢，如可避免血源短缺、免疫相關(guān)并發(fā)癥等，故已得到全面普及，但實踐表明，即便行自體輸血，患者圍術(shù)期可能還需要補充異體血，這可能與集體應(yīng)激、創(chuàng)傷等因素有關(guān)[4]，并提示還需通過其他策略進(jìn)一步減少異體血輸注量。研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間（4.0±0.8）h對比對照組（4.0±0.6）h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組圍術(shù)期除異體輸血量外，其它統(tǒng)計項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該例對照組僅行自體血液回收，圍術(shù)期消耗異體血（2.5±0.6）U，而觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合行控制性降壓技術(shù)，異體血消耗量下降至（0.6±0.2）U，可見控制性降壓有助于進(jìn)一步減少異體輸血量。

然而控制性降壓狀態(tài)下，機體血流灌注異常下降，可能影響重要臟器新陳代謝，考慮到腦組織在人體內(nèi)新城代謝率最高、對缺氧較為敏感[5]，該研究認(rèn)為分析患者腦組織氧合和乳酸代謝可能有助于評價自體血液回收聯(lián)合控制性降壓對機體缺氧、缺血的影響，結(jié)果則顯示觀察組腦組織氧儲備良好，乳酸代謝亦無明顯變化。此結(jié)果較為合理，主要是因為本研究以頸靜脈球血氣參數(shù)、Fick公式計算腦組織氧合及乳酸代謝，而頸內(nèi)靜脈球部血不包含頸外靜脈血，多來自大腦半球。

兩組C（a-jv）O2、ADVL在各時間點對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h CERO2均明顯低于對照組，此差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

CERO2則與Hb差異無關(guān)，此指標(biāo)僅與有氧代謝及腦血流量有關(guān)，因此能更清楚地反映患者腦氧代謝情況。觀察組在術(shù)后即刻及術(shù)后24 h該指標(biāo)更低，這說明觀察組減少異體輸血的策略能夠減少腦神經(jīng)細(xì)胞從動脈血氧中攝取氧，從而改善微循環(huán)，增加腦組織氧供，查本俊等人的亦得出了相似的結(jié)論[8]。對照組此指標(biāo)術(shù)后上升，則表明腦氧代謝高，可能出現(xiàn)腦缺氧問題。本例術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，則提示只要掌握輸血指征，保證紅細(xì)胞水平，無論是何種輸血方案，均有較高的安全性，這與其他研究結(jié)果類似[9-10]。

ADVL則反應(yīng)無氧代謝程度，該指標(biāo)越高，無氧代謝率越高。本研究結(jié)果指出兩種輸血方案下，患者ADVL并無明顯差異，說明聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓及自體血液回收，并不會導(dǎo)致腦組織無氧代謝增加。

由上述3指標(biāo)的變化，能夠看出兩種減少異體輸血量的策略聯(lián)用，不僅能夠協(xié)同降低異體輸血量，還不會嚴(yán)重影響腦氧供需平衡。為明確兩種策略對機體循環(huán)的影響，本研究還直接檢測了患者的Hb及MAP變化，研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后24 h Hb明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊文榮，楊洪光，艾登斌，等.急性高容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓和自體血回收在腰椎手術(shù)的應(yīng)用[J].中國輸血雜志，2012，25（5）：455-457.

[2] Tsuno NH， Nagura Y， Kawabata M， et al. The current status of autologous blood transfusion in Japan - The importance of pre-deposit autologous blood donation program and the needs to achieve patient blood management[J].Transfusion and apheresis science： official journal of the World Apheresis Association ： official journal of the European Society for Haemapheresis， 2013， 49（3）： 673-680.

[3] 吳萍，林梓霞，鄭良杰，等.脊柱手術(shù)中血液稀釋、控制性降壓聯(lián)合血液回收減少術(shù)中出血效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54（30）：89-90.

[4] 苗玉良，劉艷，任冬云，等.自體血回收-回輸術(shù)用于脊柱側(cè)凸術(shù)效能的分析：基于傾向值匹配法的回顧性研究[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（6）：733-735.

[5] 唐純海，吳全理.術(shù)前急性等容血液稀釋聯(lián)合術(shù)中自體血回收在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].天津醫(yī)藥，2012，40（2）：178-179.

[6] 張學(xué)康，趙為祿，閔佳，等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓對顱內(nèi)動脈瘤術(shù)患者血流動力學(xué)和腦氧代謝的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（2）：109-112.

[7] 韓明明，趙國慶，蘇毅，等.尼卡地平與硝酸甘油控制性降壓對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者腦氧代謝的影響[J].中國實驗診斷學(xué)，2012，16（2）：282-284.

[8] 查本俊，吳志云，熊華平，等.急性等容血液稀釋聯(lián)合低中心靜脈壓對肝癌手術(shù)腦氧代謝的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（5）：454-457.

[9] 涂杰，張炳東，呂靜，等.急性高容量血液稀釋對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能和腦氧代謝的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（10）：2265-2268.

篇3

【關(guān)鍵詞】　選擇性腹腔動脈造影；　胃左動脈栓塞術(shù)；　食管賁門黏膜撕裂綜合征

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.058

賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weisss，Mws)是急性上消化道大出血的少見原因之一，常以嘔血為主要表現(xiàn)，出血量從50~2000 ml不等，少量出血者行內(nèi)科保守治療可迅速止血，但大量嘔血者，病情危重，鏡下治療止血效果不佳，外科手術(shù)探查危險性大，選擇性腹腔動脈造影聯(lián)合胃左動脈栓塞對于Mws所致大出血治療效果顯著，已成為安全有效治療方式。筆者回顧了2009-2012年收治Mws患者，其中12例大出血者行選擇性腹腔動脈造影聯(lián)合胃左動脈栓塞治療止血成功，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料　本組12例患者均行急診胃鏡或在病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查確診為Mws，發(fā)生出血時間24~48 h不等，24 h內(nèi)出血量l000~2000 ml，所有患者均伴有早期失血性休克的征象，平均輸血1500 ml，其中男9例，女3例，年齡20~58歲，平均42.3歲。常規(guī)應(yīng)用抑酸、止血等保守治療無效，其中4例鏡下止血失敗，2例首次鏡下止血成功，但住院期間再次大出血，5例家屬及患者拒絕胃鏡診治措施，1例因合并嚴(yán)重心、肺功能障礙及無法行胃鏡及外科手術(shù)治療。

1.2　方法　取得患者及家屬的書面形式的知情同意簽字，補充血容量前提下行數(shù)字減影血管造影(DSA)，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺，引入5F導(dǎo)管，選用60%復(fù)方泛影葡胺或優(yōu)維顯作為造影劑，行腹腔干及胃十二指腸動脈、胃左動脈造影，發(fā)現(xiàn)胃左動脈或其分支造影劑外溢后，更換3F SP微導(dǎo)管，超選擇進(jìn)入進(jìn)管難度較大的血管，采用直徑較小的明膠海綿顆粒將口徑小的出血動脈主干遠(yuǎn)心端栓塞，再用直徑大的不銹鋼圈將動脈主干的近心端栓塞，栓塞后再次造影確診有無活動性出血。當(dāng)見到出血血流緩慢或完全停止后結(jié)束手術(shù)，加壓包扎穿刺部位，回病房繼續(xù)吸氧、抑酸、止血等綜合治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并觀察是否有嘔血、黑便等活動性再出血情況。

2　結(jié)果

12例患者共行13次栓塞(胃左動脈或其食管支及分支)，技術(shù)上均一次性成功，12例一次性成功止血率92.3%(12/13)，1例行第二次栓塞止血成功，無并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均完成隨訪，隨訪時間為12~24個月，均無再發(fā)出血。有1例在隨訪期間因非介入原因死亡。

3　討論

3.1　選擇性腹腔動脈造影的診斷價值　Mws易導(dǎo)致上消化大出血，死亡率極高，對醫(yī)生而言，準(zhǔn)確選擇合理的診治措施尤為重要。對此，急診胃鏡檢查概念早已提出，郭寶良等[1]曾報道行急診胃鏡對內(nèi)科保守治療無效者起到了及時診治的作用，效果滿意，但臨床上筆者觀察到如下原因影響了急診胃鏡的開展：部分患者因情緒緊張，配合性差，難以耐受胃鏡檢查；部分患者雖能配合胃鏡檢查，但大出血導(dǎo)致鏡下視野不清，無法尋找病灶；對于內(nèi)鏡醫(yī)師，如操作不熟練，患者可能因不斷惡心嘔吐而加重原先的賁門撕裂；此外，日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，使得內(nèi)鏡醫(yī)師不愿承擔(dān)在大出血情況下行胃鏡檢查的風(fēng)險，由于以上種種原因使患者診治處于兩難境地。選擇性腹腔動脈造影克服了胃鏡檢查的缺點，它通過顯示造影劑外溢的直接征象及間接征象明確出血部位，消化道出血在0.5 ml/min以上時，血管造影就可發(fā)現(xiàn)出血征象，出血量越大，病變血管顯影率越高，越容易發(fā)現(xiàn)出血部位，為Mws診斷提供了新的選擇。

3.2　栓塞術(shù)的止血效果　本組12例患者行胃左動脈栓塞首次止血成功率為92.3%，僅有1例行第二次栓塞，仍取得良好止血效果，所有患者未行手術(shù)治療均止血成功，無并發(fā)癥發(fā)生，均完全止血，這與栓塞方式的選擇有關(guān)，本組患者在治療上采用雙重栓塞的方式[2]，即用直徑較小的明膠海綿顆粒將口徑小的出血動脈主干遠(yuǎn)心端栓塞，再用直徑大的不銹鋼圈將動脈主干的近心端栓塞，取得了良好的止血效果，這與Aina等[3]研究一致。

3.3　栓塞術(shù)安全性評價　栓塞術(shù)最常見的并發(fā)癥是異位栓塞引起消化道缺血，熊興武等[4]曾報道多名Mws患者在術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的低熱、腹痛等癥狀，筆者觀察結(jié)果與此相反，究其原因，因為上消化道的血供豐富，胃左動脈側(cè)支循環(huán)多，且胃壁內(nèi)的吻合交通支亦較豐富，故一般不存在管壁壞死的危險。其次，應(yīng)用微導(dǎo)管能到達(dá)出血動脈的末級動脈分支，同時選擇明膠海綿作為中效栓塞劑，兩周內(nèi)可被機體逐漸吸收，也大大降低了缺血性腸病發(fā)生的可能。

3.4　栓塞術(shù)與外科治療的比較　以往研究認(rèn)為對無法內(nèi)鏡治療或者內(nèi)鏡治療后繼續(xù)出血者，首先選擇外科手術(shù)，周文勇等[5]曾報道對36例Mws患者行外科手術(shù)，取得較為滿意療效，但考慮到外科手術(shù)創(chuàng)傷大，且受麻醉條件限制等因素，Mws患者選擇外科手術(shù)已越來越少，筆者認(rèn)為，與外科手術(shù)相比，胃左動脈栓塞有以下優(yōu)點：(1)操作簡便：能在血管造影明確診斷的基礎(chǔ)上針對病變血管治療直接止血；(2)微創(chuàng)：損傷小，止血效果好，栓塞后多數(shù)病例能避免外科手術(shù)；(3)可重復(fù)性：如果首次栓塞失敗，還可重復(fù)進(jìn)行[6]；(4)適應(yīng)證更廣：栓塞治療不受外科手術(shù)及麻醉條件限制，比外科手術(shù)更為安全，可適用更多患者；(5)經(jīng)濟(jì)性：住院時間短，治療費用更低，為患者減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

孫儒全等[7]曾報道應(yīng)用動脈栓塞治療賁門黏膜撕裂綜征止血成功，但其前提為經(jīng)胃鏡下明確診斷，而筆者認(rèn)為選擇性腹腔動脈造影聯(lián)合胃左動脈栓塞可以起到診斷與治療的雙重作用，且與外科手術(shù)相比具備更多優(yōu)點。

綜上所述，對于疑診MwS引起大出血患者，選擇性腹腔動脈造影聯(lián)合胃左動脈栓塞治療是一種較好的診療方法，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭寶良，楊維良.Mallory-Weiss綜合征的診治現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志，2008，16(7):490-491.

[2] 段旭華，鄭傳勝.醫(yī)源性上消化道大出血的選擇性血管造影診斷及栓塞治療[J].世界華人消化雜志，2009，17(10):1048-1052.

[3] Aina R，Oliva V L，Therasse E，et al.Arterial embolotherapyfor upper gastrointestinal hemorrhage：outcomeassessment[J].J Vasc Interv Radiol，2001，12(1):195-200.

[4] 熊興武，趙光榮.放射介入下動脈栓塞治療動脈源性胃出血15例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21(20):58-59.

[5] 周文勇，吳.賁門黏膜撕裂綜合征36例外科治療體會[J].臨床外科雜志，2008，1(16)：61-62.

[6] 李紅亮，馬霽波.介入栓塞治療急性上消化道大出血的臨床應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(6)：761-762.

篇4

1資料與方法

1．1一般資料

選取2009年9月至2011年6月我院顱腦外科手術(shù)患者178例，其中包括顱腦損傷病例92例，腦出血患者44例，顱腦腫瘤患者42例，分成Bio-Paper組和對照組。Bio-Paper組90例患者，男63例，女27例，年齡26～73歲，術(shù)中使用可吸收止血膜。對照組88例，男53例，女35例，年齡28～72歲，術(shù)中使用常規(guī)止血材料明膠海綿。

1．2操作方法

Bio-Paper組：常規(guī)止血后，將可吸收止血膜平鋪于明膠海綿上，根據(jù)創(chuàng)面大小情況剪裁，將可吸收止血膜的一面用于創(chuàng)面。顱腦外科在處理去除骨瓣硬膜與顱骨間隙出血時，可剪成長條填塞在硬膜和骨瓣之間，可吸收止血膜的一面貼于硬膜上，用小針細(xì)線每隔50mm左右在硬膜與骨緣（或骨膜）懸吊；腦出血血腫清除后，腦內(nèi)深部有散在的出血點或滲血時，可剪成10mm×10mm或20mm×20mm大小左右，可吸收止血膜的一面貼在出血點或滲血處，其大小的使用根據(jù)出血和滲血量而決定。也可將可吸收止血膜平鋪于用手術(shù)刀拋開厚度減半明膠海綿（厚為2．5mm），用于顱腦腫瘤切除后的手術(shù)創(chuàng)面。對照組：充分電凝止血基礎(chǔ)上，先用止血棉吸干術(shù)野滲血，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面大小，剪切明膠海綿，揉搓后應(yīng)用于創(chuàng)面，按壓至血液凝固為止。1．3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1手術(shù)創(chuàng)面即刻止血效果

Bio-Paper組：應(yīng)用在手術(shù)創(chuàng)面部位后的即刻止血率為95．56％（86／90例），有4例患者因為局部出血量較多，常規(guī)止血不夠徹底，有從創(chuàng)面上滑脫的現(xiàn)象，經(jīng)過局部雙極電凝止血后，再次使用產(chǎn)品，對創(chuàng)面產(chǎn)生了較為牢靠的吸附作用。對照組：應(yīng)用在手術(shù)創(chuàng)面部位后的即刻止血率為63．64％（56／88例），明膠海綿止血通常需要加壓按壓，由于部分創(chuàng)面位置手空間影響，不易按壓（20例），故產(chǎn)生滑脫影響即刻止血效果。還有部分病例（12例）因為出血量較大未能貼合創(chuàng)面造成滑脫。兩組即刻止血率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

2．2術(shù)后

24h出血量通過觀察術(shù)后24h引流量來判斷大體出血量，見表1。

3討論

篇5

【摘要】

目的： 探討正頜外科手術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度的影響因素及其相關(guān)性。方法： 87例行相同正頜外科術(shù)式的患者，根據(jù)術(shù)前是否服用云南白藥分為試驗組和對照組。將術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度與體重、身高、手術(shù)時間等因素作相關(guān)性統(tǒng)計分析和回歸分析，并建立預(yù)測出血量和腫脹程度的回歸方程。結(jié)果： 試驗組出血量和腫脹程度均低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組出血量與手術(shù)時間有正相關(guān)關(guān)系(實驗組R=0.280，P=0.035；對照組R=0.515，P=0.001)；對照組出血量還與身高有一定的相關(guān)關(guān)系（r=0.347，P=0.049）；術(shù)后腫脹程度與出血量（rs =0.251，P=0.019）、手術(shù)時間(rs =0.211，P=0.050)有相關(guān)關(guān)系。腫脹程度Logistic回歸概率方程為P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258。結(jié)論： 在相同術(shù)式和麻醉控制條件下，影響正頜外科出血量的主要因素是手術(shù)時間，術(shù)后腫脹程度的主要影響因素是出血量和手術(shù)時間；術(shù)前應(yīng)用止血抗炎藥物對減少出血量和減輕腫脹程度具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 口腔外科手術(shù)； 失血，手術(shù)； 腫脹

［Abstract］Objective: To investigate the influencing factors and their relationship with blood loss and facial swelling in orthognathic surgery. Methods: Eighty-seven patients scheduled for orthognathic surgery were randomly pided into two groups according to whether received prophylactic administration of Yunnan Baiyao (experimental group) or not (control group). Correlation and regression analysis were performed between the parameters (age， height， weight and surgical time) and the amount of blood loss and degree of facial swelling in the two groups. Results: There were significant differences in blood loss and facial swelling between the two groups. Significant positive correlation was found between the surgical time and the amount of blood loss (experimental group: R=0.280， P=0.035；Control group: R=0.515， P=0.001) in the two groups， and there was correlation between the body height and blood loss in control group (r=0.347， P=0.049）. The postoperative facial swelling was correlated with blood loss（rs =0.251，P=0.019）and surgical time (rs =0.211，P=0.050). The Logistic equation of facial swelling was P=e0.004×amount of bleeding -1.258/1+e0.004×amount of bleeding -1.258. Conclusions: Under the same conditions of surgical and anesthesia procedures， the major factor influencing blood loss is surgical time， and the variables affecting facial swelling are surgical time and the amount of blood loss. Prophylactic administration of haemostatic and anti-inflammatory agents have important effects of reducing blood loss and facial swelling in orthognathic surgery.

［Key words］ oral surgical procedures; blood loss， surgical; swelling and distension

由于口腔頜面部血液供應(yīng)豐富，正頜外科手術(shù)時術(shù)中出血量較多，且術(shù)后組織腫脹程度較重，嚴(yán)重時可能危及患者的生命[1，2]。影響正頜外科手術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度的因素較多，因此，2006-2007年對87例正頜外科手術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度的影響因素和相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析，為提高正頜外科圍手術(shù)期的風(fēng)險意識和安全開展正頜外科手術(shù)提供理論和實踐依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

87例病例選自2006年7月~2007年8月在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科就診的行常規(guī)正頜外科手術(shù)患者。納入病例標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)式為Le FortⅠ型截骨術(shù)和雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)(Bilateral sagittal split ramus osteotomy， BSSRO )，年齡18~35歲；無全身系統(tǒng)性疾病，無出血和凝血功能異常，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為對云南白藥過敏或?qū)龠^敏體質(zhì)者、兩周內(nèi)服用了干擾凝血功能的藥物，無肝、腎、血壓、血糖檢查明顯異常者，無深靜脈血栓病史者以及心腦血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組

根據(jù)隨機數(shù)字表編號將受試者按入選順序隨機分為實驗組和對照組，實驗組43例，對照組44例；分別給予云南白藥膠囊和安慰劑膠囊。術(shù)前連續(xù)口服3 d試驗藥物，術(shù)后經(jīng)鼻飼管給藥5 d，每次2粒（0.5 g），4次/d，共2.0 g，由云南白藥集團(tuán)股份有限公司提供。試驗遵循赫爾辛基宣言（2000年版）和中國有關(guān)臨床試驗研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)行。所有患者均簽署了知情同意書，試驗過程中未違反實驗方案和倫理學(xué)原則。兩組受試者性別、年齡、體重、身高和凝血功能指標(biāo)等指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

1.2.2 手術(shù)程序和止血技術(shù)

手術(shù)順序為先行上頜Le FortⅠ型截骨術(shù)，然后作BSSRO，最后作頦成形術(shù)或其他輔助手術(shù)。所有手術(shù)均由具有高級職稱的正頜外科醫(yī)師完成，均采用常規(guī)止血技術(shù)和方法。術(shù)中采取控制性降壓麻醉減少出血量，橈動脈或足背動脈置管動態(tài)監(jiān)測血壓，手術(shù)過程中平均動脈壓保持在55~65 mmHg。切開上下頜前庭溝黏膜前在黏膜下注射含1/100 000腎上腺素的利多卡因，切開黏膜后再用電刀切開黏膜下層。在剝離鼻底、上頜結(jié)節(jié)和下頜升支內(nèi)側(cè)黏骨膜后，通過填塞含氨甲環(huán)酸的止血紗條止血。對明顯的骨創(chuàng)面和軟組織出血點采用骨蠟填塞和電凝止血。

1.2.3 抗炎消腫藥物

為減輕術(shù)后組織腫脹程度，兩組受試者均常規(guī)術(shù)中靜脈應(yīng)用地塞米松10 mg，術(shù)后每日應(yīng)用地塞米松10 mg，連續(xù)靜脈給藥3 d。術(shù)中靜脈給予頭孢呋辛鈉1.5 g或克林霉素0.6 g，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素頭孢呋辛鈉3.0 g/d或克林霉素1.2 g/d，配伍使用甲硝唑1.8 g/d，連續(xù)靜脈給藥5 d。

1.3 觀測指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中出血量

術(shù)中測算Le FortⅠ型截骨術(shù)和BSSRO的出血量，觀察切開上頜前庭溝黏膜至BSSRO固定完畢期間的出血量，頦成形術(shù)或其它輔助手術(shù)的出血量不納入本研究范圍內(nèi)。測算出血量的方法為容積法和紗條稱重法。出血總量 = 容積法所得出血量 + 稱重法所得失血量。手術(shù)時間為完成Le FortⅠ型截骨術(shù)和BSSRO手術(shù)時間加上前庭溝黏膜切口縫合時間。

1.3.2 評價術(shù)后面部腫脹程度

為減輕術(shù)后面部腫脹程度，術(shù)后常規(guī)面部加壓包扎2 d，術(shù)后第3天主觀評定頜面部腫脹級別。腫脹分級評價標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級為輕微腫脹或正常；Ⅱ級為有明顯腫脹，皮紋尚存在；Ⅲ級為有明顯腫脹，皮紋消失；Ⅳ級為極度腫脹，皮膚緊張發(fā)亮，皮紋消失，或皮膚上出現(xiàn)水泡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對兩組受試者的出血量和術(shù)后腫脹程度與年齡、體重、身高、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、手術(shù)時間等指標(biāo)作相關(guān)性統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0軟件，計量指標(biāo)采用(x±s)來表示，各組間結(jié)果根據(jù)資料性質(zhì)采用秩和檢驗或t檢驗。各影響因素與出血量、術(shù)后腫脹程度之間關(guān)系應(yīng)用相關(guān)分析和回歸分析，手術(shù)時間對出血量的影響采用協(xié)方差分析，術(shù)后腫脹程度與體重、身高、手術(shù)時間和出血量的關(guān)系采用Spearman等級相關(guān)分析。將術(shù)后第3天腫脹度作為二項分類變量進(jìn)行Logistic回歸分析，選擇變量進(jìn)入模型的概率為0.05，剔除模型的概率為0.10。有關(guān)檢驗給出統(tǒng)計量及其對應(yīng)的P值，P

2 結(jié)果

2.1 出血量實驗組平均出血量低于對照組，兩組出血量比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。相關(guān)分析顯示兩組出血量與年齡、體重、PT、APTT之間無相關(guān)關(guān)系。但對照組出血量與身高之間具有一定的相關(guān)關(guān)系，而實驗組出血量與身高無相關(guān)關(guān)系（表2）。兩組病例合并統(tǒng)計分析，顯示出血量與身高之間無相關(guān)關(guān)系。

2.2 手術(shù)時間

實驗組手術(shù)時間短于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。協(xié)方差統(tǒng)計分析顯示手術(shù)時間與術(shù)中出血量明顯相關(guān)（r=0.455， P＜0.001）。多元線性回歸分析顯示，實驗組中影響出血量的主要因素是手術(shù)時間(R=0.280， B=1.434，P=0.035)，回歸方程為：出血量= 140.504+1.434×手術(shù)時間。對照組中影響出血量的主要因素是手術(shù)時間(R=0.515， B=2.532， P=0.001)和身高(R=0.597， B=6.548，P=0.022)，回歸方程為：出血量=2.532×手術(shù)時間+6.548×身高-1 060.584。表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中基本資料比較（略）

2.3 腫脹度

術(shù)后第3天面部腫脹程度達(dá)Ⅲ級或Ⅳ級腫脹度。實驗組面部腫脹程度低于對照組，兩組術(shù)后腫脹程度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.656，P=0.002)。Spearman等級相關(guān)分析顯示兩組病例術(shù)后腫脹程度與出血量（rs=0.251，P=0.019）、手術(shù)時間(rs =0.211，P=0.050)之間有一定的相關(guān)關(guān)系。術(shù)后第3天Ⅳ級腫脹概率Logistic回歸方程為：P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258，回歸方程判別符合率為78.3%。作判別分析，判別函數(shù)為：y=0.006×出血量-2.358的判別符合率為75.2%。考慮分組因素，術(shù)后第3天腫脹程度Logistic回歸分析顯示，分組、體重、身高為主要影響因素。術(shù)后發(fā)生Ⅳ級腫脹概率的Logistic回歸方程為：P=e15.53-3.05×組別-0.12×身高+0.09×體重 1+e15.53-3.05×組別-0.12×身高+0.09×體重。組別：實驗組=1，對照組=0。回歸方程判別符合率為80.5%。

表2 影響出血量的有關(guān)因素相關(guān)分析（略）

3 討論

由于口腔頜面部血液供應(yīng)豐富，正頜外科手術(shù)時術(shù)中出血量較多，部分病例由于出血量多而需要輸血[1~3]，同時術(shù)后面部腫脹程度也較重。圍手術(shù)期影響出血量的因素很多，目前正頜外科圍手術(shù)期血液保護(hù)措施有常規(guī)外科止血技術(shù)、控制性降壓麻醉、應(yīng)用止血藥物、自體血儲備和自體輸血、血液稀釋、血液回收、以及應(yīng)用血漿代用品等[4]，在正頜外科手術(shù)中主要應(yīng)用抗纖維蛋白溶解類止血藥物，其中抑肽酶和氨甲環(huán)酸具有較好的止血效果[5，6]。

Le FortⅠ型截骨術(shù)和BSSRO術(shù)是臨床上常用但又較復(fù)雜的正頜外科手術(shù)，術(shù)中出血量較多，術(shù)后常伴有面部明顯的腫脹反應(yīng)。在減輕外科手術(shù)后組織腫脹，臨床上常應(yīng)用激素預(yù)防和減輕術(shù)后組織腫脹程度。雖然激素可預(yù)防和減輕術(shù)后腫脹反應(yīng)，但因其同時具有較多不良反應(yīng)而在臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來，中藥止血抗炎效果引起了學(xué)者們的關(guān)注。有研究顯示云南白藥不僅具有止血作用，還有一定的抗炎功效[7~11]。

影響正頜外科手術(shù)中出血量的因素較多，其中包括麻醉控制、手術(shù)操作、手術(shù)時間以及患者凝血功能狀態(tài)等，同時可能與患者的體重、身高、止血藥物等因素相關(guān)。術(shù)后面部腫脹程度可能與手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、是否應(yīng)用抗炎藥物、患者的體重和身高等因素相關(guān)。術(shù)中出血較多必然影響手術(shù)進(jìn)程，延長手術(shù)時間；而手術(shù)時間延長又必然增加術(shù)中出血量。正頜外科手術(shù)出血量與手術(shù)時間呈正相關(guān)關(guān)系[12]。同時手術(shù)時間延長，又會增加手術(shù)創(chuàng)傷，從而加重術(shù)后機體炎癥反應(yīng)強度和組織腫脹程度。

本研究對兩組病例的基本情況作了較嚴(yán)格的控制，其中包括相同的手術(shù)方式、年齡范圍、麻醉控制水平、術(shù)前凝血功能狀態(tài)等，其它混雜因素也通過隨機雙盲法得以控制和平衡。兩組患者的血液保護(hù)措施有術(shù)中控制性降壓麻醉、局部應(yīng)用止血藥物和其他外科止血技術(shù)等，兩組術(shù)中出血量均得到了很好控制。為進(jìn)一步減少出血量和術(shù)后腫脹程度，實驗組在術(shù)前和術(shù)后服用了具有止血和抗炎作用的云南白藥。研究發(fā)現(xiàn)，在相同術(shù)式和麻醉控制水平條件下，影響術(shù)中出血量的因素除有組間差異外，另一主要因素是手術(shù)時間。對照組出血量與身高具有一定相關(guān)關(guān)系，而實驗組出血量與身高之間沒有相關(guān)關(guān)系，可能是應(yīng)用云南白藥后干擾了這種相關(guān)性，增強了機體的凝血功能。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)正頜外科術(shù)后腫脹程度與術(shù)中出血量、手術(shù)時間之間具有一定的相關(guān)關(guān)系，同時與是否應(yīng)用云南白藥有密切相關(guān)性，說明在正頜外科術(shù)前及術(shù)后服用云南白藥對減少出血量和腫脹具有重要作用。為減少正頜外科手術(shù)中出血量和減輕手術(shù)后腫脹程度，正頜外科手術(shù)時除常規(guī)應(yīng)用控制性降壓麻醉外，還應(yīng)注意規(guī)范手術(shù)操作，加強局部止血措施，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前應(yīng)用具有止血抗炎作用的藥物。

參考文獻(xiàn)

[1]Patel PK， Morris DE， Gassman A. Complications of orthognathic surgery [J]. J Craniofac Surg， 2007(4): 975-985.

[2]Kramer F J， Baethge C， Swennen G， et al. Intra- and perioperative complications of the Le Fort I osteotomy: a prospective evaluation of 1000 patients [J]. J Craniofac Surg. 2004(6): 971-977.

[3]Panula K， Finne K， Oikarinen K. Incidence of complications and problems related to orthognathic surgery: a review of 655 patients [J]. J Oral Maxillofac Surg，2001(10): 1128-1136

[4]Meara JG， Smith EM， Harshbarger RJ， et al. Blood-Conservation techniques in craniofacial surgery [J]. Ann Plast Surg，2005(5): 525-529.

[5]Zellin G， Rasmusson L， Palsson J，et al. Evaluation of hemorrhage depressors on blood loss during orthognathic surgery: a retrospective study [J]. J Oral Maxillofac Surg，2004(6): 662-666.

[6]Stewart A， Newman L， Sneddon K， et al. Aprotinin reduces blood loss and the need for transfusion in orthognathic surgery [J]. Br J Oral Maxillofac Surg，2001(5): 365-370.

[7]潘勝發(fā)，孫宇，李鋒，等. 云南白藥膠囊影響頸后路椎板成形術(shù)圍手術(shù)期出血量的多中心隨機雙盲安慰劑對照研究 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2006（27）：1888-1890.

[8]李寧忱，潘柏年，王惠君，等. 云南白藥膠囊減少經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)中出血量的臨床研究 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2007（15）：1017-1020.

[9]唐正龍，王興，伊彪，等. 口服云南白藥對正頜外科術(shù)中出血量影響的隨機雙盲對照研究 [J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008（9）：542-545.

[10]唐正龍，王興，伊彪，等. 云南白藥膠囊對正頜外科術(shù)后腫脹反應(yīng)影響的評價[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2008（33）：2339-2442.